Этап – оценка результатов (написание эпикриза)
Ухаживая за пациентом, медсестра сравнивает достигнутые результаты с ожидаемыми. В процессе наблюдения она заносит эти результаты в дневник сестринского наблюдения. Сестринский уход нужен для того, чтобы помогать пациенту решать его проблемы со здоровьем, предотвращать появление потенциальных проблем и поддерживать его здоровье. Оценка целей показывает, была ли достигнута цель. Сестра сопоставляет состояние пациента или физиологическую реакцию с желаемым поведением или реакцией, обозначаемыми в целях. Первоначальное обследование пациента дает основную информацию для определения наличия желаемых перемен. После того как действия были проведены, медсестра переоценивает состояние пациента и заносит результаты своей работы в эпикриз. Приложение 2
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО (СПЕЦИАЛЬНОСТЬ «СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО») I ЭТАП СБОР ИНФОРМАЦИИ О ПАЦИЕНТЕ
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
ФИО ____________________________ Пол _____________________________ Возраст __________________________ Адрес ___________________________ Место работы _____________________ Профессия _______________________ Кем направлен больной ____________ Как госпитализирован: сам пришел, «скорой помощью», перевозкой Дата госпитализации _______________ Дата выписки _____________________ Проведено койко-дней _____________ Клинический врачебный диагноз ____
СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Причина обращения (жалобы больного в настоящий момент). Дата курации. ____
Источник информации (подчеркнуть): пациент, родственники, мед. документация, мед. персонал. История болезни:(когда началась, как началась, как протекала, проводимые исследования, лечение, его эффективность, госпитализация). История жизни Условия, в которых рос и развивался, бытовые условия__________________ Образование _____________________ Условия труда (профвредность) _____ Служба в армии ___________________ Перенесенные заболевания и операции, травмы, гепатит ________________ Гинекологический анамнез у женщин ________________________________ Аллергический анамнез ___________ Наследственность _________________ Вредные привычки (алкоголь, курение, наркотики) ____________________ Духовный статус (культура, верование, развлечения, отдых, моральные ценности) ________________________ Социальный статус (состав семьи, отношения в семье, финансовое положение, роль в семье, на работе) _____ ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Осмотр 1. Оценка тяжести состояния: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое. 2. Сознание: ясное, сопор, ступор, кома. 3. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное. Конституция: нормостеник, астеник, гиперстеник. 4. Рост 5. Вес 6. Температура тела 7. Состояние кожи: Цвет (физиологичной окраски, бледная, цианотичная, желтушная) Влажность (умеренная, повышенная, сухость) Эластичность (тургор): сохранен, понижен. Чистота кожи (сыпи, рубцы, кровоизлияния, расчесы и т.д.) 8. Состояние слизистых (цвет, высыпания) 9. Костно-мышечная система (деформация суставов, атрофия мышц) 10. Лимфатические узлы: увеличены (да,нет)
Дыхательная система 1. Изменение голоса: (есть,нет). 2. ЧДД. 3. Характер одышки (экспираторная, инспираторная, смешанная, нет). 4. Характер дыхания (глубокое, поверхностное, ритмичное). 5. Наличие и характер мокроты. 6. Перкуссия легких (ясный звук, коробочный, притупление). 7. Аускультация легких (характер дыхательных шумов, хрипы).
Сердечно-сосудистая система 1. Пульс (частота, ритмичность, симметричность, напряжение, наполнение) 2. АД. 3. Дефицит пульса (есть, нет). 4. Аускультация: тоны, шум. 5. Отеки (да, нет).
Органы пищеварения 1. Язык: обложен (да, нет). 2. Глотание (нормальное, затруднено). 3. Состояние зубов. 4. Живот (участие в акте дыхания, форма, симметричность). 5. Пальпация живота (напряжение, болезненность). 6. Пальпация печени, селезенки (увеличены: да, нет). 7. Стул.
Мочевыделительная система 1. Мочеиспускание (свободное, затруднено, болезненно, учащено, недержание). 2. Симптом Пастернадского: (+) или (-).
Эндокринная система 1. Видимое увеличение щитовидной железы: (да, нет). 2. Экзофтальм (да, нет). Нервная система 1. Сон (нормальный, беспокойный, бессонница). 2. Зрачковые рефлексы. 3. Нарушение походки. 4. Тремор. 5. Парезы, паралечи. 6. Вегетативная нервная система (побледнение или покраснение кожи, потливость, слюнотечение, акроционоз). Основные потребности человека (перечислить нарушенные) _______
ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЙ Сюда входят назначения врача по лечению и обследованию пациента и данные лабораторных и инструментальных исследований (списать из врачебной истории болезни).
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ: (подробное описание анализов)
II ЭТАП. ПОСТАНОВКА ПРОБЛЕМ ПАЦИЕНТА. Настоящие проблемы (первостепенные или основные) Потенциальные проблемы (второстепенные) Психологические проблемы Приоритетные проблемы (выделяют из настоящих проблем, не более 2-3-х)
III ЭТАП. ПОСТАНОВКА ЦЕЛЕЙ СЕСТРИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ. (определение желаемых результатов) IV ЭТАП. ФОРМУЛИРОВАНИЕ ПЛАНА СЕСТРИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА. (планы составляются отдельно по каждой проблеме, с указанием типа сестринского вмешательства) Образец написания III и IVэтапов сестринского процесса В сестринской истории болезни
Популярное: Генезис конфликтологии как науки в древней Греции: Для уяснения предыстории конфликтологии существенное значение имеет обращение к античной... Личность ребенка как объект и субъект в образовательной технологии: В настоящее время в России идет становление новой системы образования, ориентированного на вхождение... ©2015-2024 megaobuchalka.ru Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. (471)
|
Почему 1285321 студент выбрали МегаОбучалку... Система поиска информации Мобильная версия сайта Удобная навигация Нет шокирующей рекламы |