Второй этап: Выявление проблем пациента.
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ
ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
«Медицинский колледж министерства здравоохранения
И демографической политики Магаданской области»
СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
ФИО пациента___________________________________________________
Наименование лечебного учреждения________________________________
__________________________________________________________________
Студент __________________________________________________________
Методический руководитель:_______________________________________
Оценка:___________________________________________________________
Первый этап: субъективное и объективное сестринское обследование
Учреждение здравоохранения:
| Отделение:
| Палата:
| Куратор:
| Информация о пациенте
| Фамилия. Имя. Отчество:
| | Дата рождения:
| Возраст, пол
| Дата и время поступления:
| Виды транспортировки: самостоятельно ¨, на каталке ¨, на кресле ¨
| Побочное действие лекарств (непереносимость) и других веществ:
| (название препарата, характер побочного действия)
|
|
|
|
| Направлен: в плановом порядке ¨, в экстренном порядке ¨, через ¨часов после начала заболевания
|
| Постоянное место жительства (адрес, телефон):
|
|
| Телефон экстренной связи:
| Место работы, профессия, должность:
| | | Врачебный диагноз:
|
|
|
|
|
Оценка общего состояния пациента
| Жалобы больного при поступлении:
|
|
|
|
|
| История развития настоящего заболевания
| Жалобы больного в настоящее время:
|
|
|
| С какого времени считает себя больным:
|
|
| С чем связывает свое заболевание:
|
|
|
|
|
|
|
| Перенесенные заболевания:
|
|
|
| Вирусный гепатит
| нет ¨ да ¨
| Гемотрансфузии, донорство
| нет ¨да ¨
| Операции, травмы
| нет ¨ да ¨
| Туберкулез
| нет ¨ да ¨
| Кожные и венерические заболевания
| нет ¨ да ¨
| Профессиональные вредности
| нет ¨ да ¨
| Инвалидность
| нет ¨ да ¨
| ___________________________________
Семейное положение: женат (замужем)
| __________________________________________________________________
нет ¨ да ¨
| Вредные привычки:
|
| курение
| нет ¨ да ¨
| употребление алкоголя
| нет ¨ да ¨
| употребление наркотиков
| нет ¨ да ¨
| Наследственность отягощена
| нет ¨ да ¨
| Аллергологический анамнез:
лекарственные препараты
продукты питания
бытовые химические вещества
иные аллергены
|
нет ¨ да ¨: __________
нет ¨ да ¨: __________
| нет ¨ да ¨: __________
| нет ¨ да ¨: __________
| Жилищно-бытовые условия
| удовлетворительные ¨ неудовлетворительные ¨
| Данные объективного обследования
| Общее состояние
| удовлетворительное¨
|
| средней тяжести ¨
|
| тяжелое ¨
| Сознание
| ясное ¨нарушенное ¨
| Положение в постели
| активное ¨пассивное ¨вынужденное ¨
| Кожные покровы и видимые слизистые
| нормальной влажности ¨, сухие ¨, влажные ¨
| окраска кожных покровов
| физиологическая ¨, бледная ¨,субъиктеричная¨,акроцианоз¨
| патологические изменения:
| нет ¨ да ¨:
|
| сыпь ¨, гнойничковые высыпания ¨, геморрагические проявления ¨, рубцы ¨, расчесы ¨, пролежни ¨, другие ¨
| Температура тела
| _________
нормальная ¨, повышенная ¨, пониженная¨
| Рост (см)
|
| Масса (кг):
|
| Отеки
| нет¨ есть ¨
локализация:
| Объем движений в суставах
| сохранен ¨, ограничен ¨
|
Органы дыхания
| Дыхание через нос
| свободно ¨, затруднено ¨
| Число дыханий в минуту:
| __________
|
| ритмичное ¨, аритмичное ¨
| Кашель
| нет ¨ да ¨: сухой¨, влажный¨
| Мокрота
| нет ¨ да ¨
| Кровохарканье
| нет ¨ да ¨
|
Сердечно-сосудистая система
| | Пульс ( раз в мин. )
|
| | Артериальное давление (мм рт ст)
|
| | Система пищеварения
| | Аппетит
| сохранен ¨, изменен ¨
| | Язык
| влажный ¨, сухой ¨, чистый ¨, обложен ¨, характер налета:
| | Запах изо рта
| нет ¨ да ¨, чем:
| | Отрыжка
| нет ¨ да ¨, воздухом ¨, горечью ¨, другим ¨ ______
| | Изжога
| нет ¨ да ¨
| | Тошнота
| нет ¨ да ¨
| | Рвота
| нет ¨ да ¨:
пищей ¨, кровью ¨, желчью ¨, другим ¨ ______
однократная ¨, двукратная ¨, многократная ¨
| | приносит облегчение
| нет ¨ да ¨
| | Стул
|
| | регулярный
| нет ¨ да ¨
| |
| запор ¨, диарея ¨
| |
| цвет: _________________________
| | патологические примеси
| нет ¨ да ¨
| | Система мочеотделения
| | Мочеиспускание
| нормальное ¨, нарушено¨
| | Частота мочеиспусканий
|
| | Количество мочи за сутки (мл)
|
| | Цвет мочи
|
| | Задержка мочи
| нет ¨ да ¨
| | Недержание мочи
| нет ¨ да ¨
| | Психоэмоциональное состояние
| | Эмоциональное состояние
| устойчивое ¨, неустойчивое ¨: гнев ¨, волнение ¨, депрессия ¨, страх¨, другое:
| | Предрасположен к общению
| нет ¨ да ¨
| | Речь
| сохранена ¨, нарушена ¨
| | Слух
| сохранен ¨, нарушен ¨
| | Зрение
| сохранено ¨, нарушено ¨
| | Сон
| нормальный ¨, нарушен ¨
| | Потребность спать днем
| нет ¨ да ¨
| | Отношение к болезни, боль-нице, предстоящему лечению
| адекватное ¨, неадекватное ¨
| | Желание выздороветь
| нет ¨ да ¨
| | Самоуход (степень независимости)
| независим ¨
| | частично зависим ¨
| | полностью зависим ¨
| | Назначенные методы лабораторных исследований из медицинской карты наблюдения стационарного больного (указать правила подготовки)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Назначенные методы инструментальных исследований из медицинской карты наблюдения стационарного больного (указать правила подготовки):
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Нарушено удовлетворение потребностей (указать причину)
| 1. Дышать
| нет ¨ да ¨
|
| 2. Пить
| нет ¨ да ¨
|
| 3. Есть
| нет ¨ да ¨
|
| 4. Выделять
| нет ¨ да ¨
|
| 5. Спать, отдыхать
| нет ¨ да ¨
|
| 6. Быть чистым
| нет ¨ да ¨
|
| 7. Одеваться и раздеваться
| нет ¨ да ¨
|
| 8. Поддерживать температуру
| нет ¨ да ¨
|
| 9. Быть здоровым
| нет ¨ да ¨
|
| 10. Избегать опасности
| нет ¨ да ¨
|
| 11. Двигаться
| нет ¨ да ¨
|
| 12. Общаться
| нет ¨ да ¨
|
| 13. Иметь жизненные ценности
| нет ¨ да ¨
|
| 14. Играть, учиться, работать
| нет ¨ да ¨
|
|
Второй этап: Выявление проблем пациента.
Дата
| Проблемы пациента
| Настоящие
приоритетные
(подчеркнуть)
| Потенциальные
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Сестринский диагноз: ______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ТРЕТИЙ, ЧЕТВЕРТЫЙ, ПЯТЫЙ ЭТАПЫ: ПЛАНИРОВАНИЕ, РЕАЛИЗАЦИЯ, ОЦЕНКА СЕСТРИНСКОГО УХОДА
Дата, время
| Цели
| Реализация сестринских вмешательств
| Оценка результатов
| Подпись м/с
| Краткосрочные
| Долгосрочные
| Манипуляция
| Кратность
| Текущая
| Итоговая
| | | | | | | | |
Дата, время
| Цели
| Реализация сестринских вмешательств
| Оценка результатов
| Подпись м/с
| Краткосрочные
| Долгосрочные
| Манипуляция
| Кратность
| Текущая
| Итоговая
| | | | | | | | |
Дата, время
| Цели
| Реализация сестринских вмешательств
| Оценка результатов
| Подпись м/с
| Краткосрочные
| Долгосрочные
| Манипуляция
| Кратность
| Текущая
| Итоговая
| | | | | | | | |
|
Обсуждений еще не было, будьте первым... ↓↓↓
|
|
Популярное:
©2015-2024 megaobuchalka.ru Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. (262)
|
Почему 1285321 студент выбрали МегаОбучалку...
Система поиска информации
Мобильная версия сайта
Удобная навигация
Нет шокирующей рекламы
|