Классификация УКП АО/ASIF:

• А – простые со спиральной (А1), косой (А2) и поперечной (А3) линиями излома

• В – клиновидные с нефрагментированным (В1, В2) и фрагментированным (В3) клином

• С – сложные с одним или несколькими промежуточными фрагментами. Механизм травмы: прямой (удар) или непрямой (падение на область локтевого сустава или кисти). Диагностика:

• Наличие достоверных признаков перелома (деформация, крепитация костных отломков, патологическая подвижность). Функция плеча при этом грубо нарушена.

• Радиологическая диагностика: рентгенографию проводят в двух стандартных проекциях с захватом всей плечевой кости и смежных суставов.

Догоспитальная помощь:

• Обезболивание с помощью общих анальгетиков

• Транспортная иммобилизация с использованием отмоделированных лестничных шин от кисти до противоположного плечевого сустава

• При отсутствии шин возможна фиксация верхней конечности к туловищу бинтовой повязкой типа повязки Дезо (но не косыночной, которая может привести к усугублению деформации!) Лечение:

Консервативное	Оперативное
• Иммобилизация может быть достигнута наложением гипсовой торакобрахиальной повязки или отводящей шины. Независимо от уровня перелома плечо должно быть отведено на 90° и выведено кпереди от фронтальной плоскости на 30-40°. При этом и центральный, и периферический отломки находятся на одной плоскости. • Репозиция и иммобилизация перелома может быть достигнута методом скелетного вытяжения за локтевой отросток с силой тяги 4-5 кг в горизонтальном направлении на отводящей шине или в вертикальном направлении на балканской раме. • Методики, комбинирующие вытяжение и гипсовую фиксацию – укороченная циркулярная повязка (от плечевого до локтевого сустава, при этом возможны движения во всех суставах конечности), «висячая» повязка по Колдуэллу – от кисти до верхней трети плеча	Остеосинтез, для него используют как погружные фиксаторы (винты, пластины), так и спицевые или стержневые аппараты. Наиболее эффективный метод – интрамедуллярный остеосинтез штифтом с верхним и нижним блокированием. Этот метод позволяет отказаться от дополнительной внешней иммобилизации и уже через 4-5 сут после операции пользоваться конечностью.
без захвата плечевого сустава. Метод выбора для пожилых больных, лиц, страдающих тяжелыми соматическими заболеваниями или имеющими сопутствующее повреждение грудной клетки.

Осложнения:

• Ранние – повреждения лучевого нерва (сдавление, ушиб, перерастяжение, разрыв)

• Поздние – ложные суставы, парезы, вызванные сдавлением лучевого нерва костной мозолью или рубцовыми тканями.

 

3. Пороки осанки – причины, классификация, проявления, отличие от сколиотической болезни.

 

Осанка — умение человека удерживать свое тело в обычном, типичном для него положении.

Причины: При отсутствии каких-либо патологических процессов в организме, но при дефекте осанки следует установить причину ее изменения, начиная с определения контрактур крупных суставов. 1)Контрактура плечевого сустава 2) Контрактура тазобедренного сустава 3) Контрактура седалищно-коленных мышц 4) фиксированный грудной кифоз 5) Фиксированный поясничный лордоз.

Классификация: 

Сутулая спина Характерно увеличение грудного кифоза с незначительно выраженным лордозом в шейном и поясничном отделах. Голова и надплечья несколько опущены и выдвинуты вперед. Грудная клетка впалая. Угол наклона таза меньше 40°. Слегка выступают углы лопаток. Ягодицы уплощены, складки неглубокие, симметричные. Коленные суставы несколько согнуты. 

Плоская спина характеризуется подчеркнутой сглаженностью физиологических искривлений позвоночника в сагиттальной плоскости. Ось тела проходит по всей длине позвоночника. Угол наклона таза уменьшен.

Грудная клетка выглядит уплощенной. 

Круглая или кругло-вогнутая спина, в отличие от плоской, характеризуется увеличенными физиологическими отклонениями в сагиттальной плоскости. Выраженный грудной кифоз сочетается с увеличенным шейным и поясничным лордозом. Угол наклона таза увеличен. Кифоз — нарушение осанки в сагиттальной плоскости, характеризующееся увеличением размеров физиологического кифоза с вершиной в области Th7— Th8 позвонков .Во фронтальной плоскости можно определить небольшое отклонение остистых отростков позвонков от средней линии. Асимметричная осанка характеризуется нестойким отклонением позвоночника во фронтальной плоскости. 

Сколиогическую деформацию при асимметричной осанке следует отличать от сколиоза I степени. При асимметричной осанке нефиксированное функциональное отклонение может быть исправлено самим ребенком за счет напряжения мышц; рентгенологически органические изменения в структуре позвоночника не выявляются.

 

 

4. Задача. Пострадавший Б. 37 лет. Обожжена передняя поверхность туловища, имеется также циркулярный ожог правой голени. Ожоговая поверхность представляет собой участки гиперемии с пузырями геморрагического содержимого. Поставьте диагноз. Определите тяжесть ожогового поражения и прогноз. Укажите объем оказания медицинской помощи в догоспитальном периоде и в приемном отделении стационара

 

Диагноз: Ожог IIIБ степени

Для оценки тяжести ожогового поражения используем метод ладони и правило девяток.

Правило девяток состоит в том, что относительная площадь отдельных участков тела примерно равна величине, кратной девяти. Согласно этому правилу, площадь головы и шеи примерно равна 9%, руки — 9%, передней, как и задней поверхности туловища — 2 раза по 9%, ноги — 2 раза по 9%. Метод ладони предусматривает, что площадь ладони взрослого пациента составляет около 1% всей площади его тела.

Итак, у пациента имеется ожог передней поверхности туловища, следовательно, по правилу девяток площадь ожога составит 18%.Также у пациента циркулярный ожог правой голени – 18% по правилу девяток. Из всего этого заключаем, что общая площадь поражения 18+18=36% Для оценки прогноза используем правило сотни.

Согласно этому правилу, прогностический индекс (ПИ) определяют как сумму возраста пострадавшего и общей площади ожога. При этом ожог дыхательных путей (ОДП) учитывается как 10% поражения. Если полученная сумма (прогностический индекс) не превышает 60 — прогноз благоприятный. При индексе 61—80 прогноз относительно благоприятный, 81—100 — сомнительный, 101 и более — неблагоприятный. При индексе 101 и более летальность превышает 80%.

Прогностический индекс: 37 (возраст пациента) + 36 (площадь ожога)=73 Прогноз относительно благоприятный.

Догоспитальное лечение: Противошоковые мероприятия должны включать обезболивающую терапию, борьбу с обезвоживанием и защиту от охлаждения.

Обязательно внутривенное введение анальгетиков с добавлением антигистаминных препаратов. 

Декомпрессионная продольная некротомия, она способствует улучшению кровоснабжения дистальных отделов конечности.

Если позволяют условия, то может быть произведена проводниковая блокада соответствующих нервных стволов или футлярная блокада.

Для подготовки к дальнейшей транспортировке пострадавшим, находящимся в тяжелом шоке, проводится трансфузионная терапия: внутривенное введение раствора новокаина небольшой концентрации (не более 0,25%).

Профилактика   инфекционных осложнений   включает введение противостолбнячной сыворотки и анатоксина. Желательно также введение антибиотиков широкого спектра действия. Лечение в приемном отделении стационара:  

— новокаиновые блокады;

— оксигенотерапия;

— инфузионную терапию;

— введение обезболивающих, сердечных и других патогенетических средств;

— гормоно-, витамино- и антибиотикотерапию;

— щелочное питье и щадящая диета.

 

 

Билет № 63.

1. Инструментальные методы обследования пациентов с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательной системы. Особенности проведения рентгенологического исследования

 

Неинвазивные дополнительные методы обследования: 

 

1. Рентгенография традиционно является наиболее распространенным и доступным методом дополнительной визуализации. Это исследование в подавляющем большинстве случаев повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы является обязательным и подчас достаточным для установления окончательного диагноза. Правила проведения рентгенологического исследования: • стандартная рентгенография проводится в двух взаимно перпендикулярных проекциях (передне-задней и боковой). При необходимости используются проекции с поворотом на 45°, а также специальные атипичные проекции;

• при выполнении рентгеновских снимков необходимо строго соблюдать типичное положение пациента и исследуемого сегмента («рентгенологическая укладка»); 

• поврежденная область должна находиться в центре рентгеновского снимка. Для этого врач должен или присутствовать при рентгеновском исследовании или маркировать для рентгенолога центр предполагаемой патологии; 

• при исследовании длинных трубчатых костей рентгенограмма должна включать смежные суставы, особенно обязательно рентгенологическое исследование обоих смежных суставов при переломах костей голени или предплечья;

• рентгеновский снимок должен быть хорошего качества; при исследо вании кости на нем должна визуализироваться «структура» костной ткани (костные балки и их направление). При необходимости используют сравнительную рентгенографию пораженного и здорового сегментов, а также выполняют исследование с нагрузкой, при определенных движениях («функциональные рентгенограммы»), с использованием контрастирования (ангио-, фистуло-, пневмоартро-, миелография). 

2. Скиаграфия — обводка контуров рентгенограмм, определение геометрических соотношений между рентгенконтрастными структурами. С ее помощью можно измерить угол деформации оси, размеры костных образований, просвет суставной щели. Скиаграфия необходима при проведении планирования операций, особенно у больных с ортопедическими деформациями, так как позволяет точно рассчитать объем иссекаемых участков костной ткани, угол предполагаемой коррекции оси кости, размеры трансплантатов.

3. Ангиография — метод рентгенологического исследования артерий, вен и лимфатических сосудов с помощью специальных контрастных веществ (кардиотраст, майодил, урографин, верографин и др.), вводимых в сосуды с помощью иглы или катетера. Метод дает представление о состоянии кровоснабжения органов, тканей, костей. Визуализация осуществляется с помощью серии рентгенограмм, выполняемых через определенны е промежутки времени на специальной ангиографической рентгеновской установке. При этом получают картину всех фаз кровотока в исследуемой области — артериальной, капиллярной (фаза микроциркуляции) и венозной. Чаще всего этот сложный в исполнении и небезразличный для пациента метод применяют в травматологии и ортопедии при повреждениях или заболеваниях сосудов, оценке степени жизнеспособности конечности, диагностике опухолевых образований, планировании онкологических, реконструктивных, органосохраняющих операций. Существенную помощь ангиография может оказать при диагностике и определении тактики лечения пациентов с асептическими остеонекрозами, врожденными аномалиями развития костно-мышечной системы. 

4. Ультразвуковое исследование (УЗИ) в травматологии и ортопедии применяют при исследовании мышц, сухожилий (в частности ахиллова), диагностике некоторых мягкотканных опухолей (например, гемангиом). Достаточно информативно УЗИ при обследовании суставов, так как позволяет выявить наличие жидкости в полости сустава и параартикулярной зоне, подколенную кисту, повреждения связок менисков. Ультразвук часто используют при исследовании детского тазобедренного сустава, для которого УЗИ является, по мнению ряда авторов, методом выбора, позволяя выявить взаимоотношение между головкой бедренной кости и вертлужной впадиной.

5. Доплерография — методика визуализации «цветного потока», отражающая движение эритроцитов в сосудистом русле. Это исследование в основном используется для диагностики сужения артериального русла или венозного тромбоза, и в ортопедии и травматологии носит вспомогательный характер,

6. Сцинтиграфия (радиоизотопное сканирование) — методика, отражающая распределение в организме введенных внутривенно радионуклидных ядер. После внутривенного введения радиофармпрепарата пациента помещают в специальную камеру, в которой фиксируется радиоактивное излучение от организма пациента. Показанием к сцинтиграфии являются травмы, новообразования (первичные и метастатические), артриты разной локализации, инфекционные и метаболические поражения костной ткани. Обнаруженные участки аномального накопления радиофармпрепарата можно разделить на участки пониженного накопления (например, в ранней стадии остеонекроза) или повышенного накопления (переломы, опухоли, очаг остеомиелита). В ряде случаев сцинтиграфия помогает уточнить диагноз, например, при множественной миеломе или при остеоид-остеоме. При повреждениях, обусловленных травмой, сцинтиграфия эффективна для ранней диагностики компрессионных переломов, зачастую остающихся незамеченными при рентгено- или томографии. У пациентов с остеопорозом с помощью сцинтиграфии могут быть диагностированы микропереломы, тогда как на рентгенограммах патология еше не обнаруживается. Основным и наиболее частым показанием к применению сцинтиграфии являются неопластические процессы. 

7. Рентгеновская компьютерная томография (КТ) Трехмерные реконструкции используются при изучении областей со сложной анатомией (кости лица, таза, позвоночного столба, голеностопного сустава, стопы и кисти). КТ играет значительную роль при диагностике костных опухолей и внутрикостных полостей (кисты, инфекционные очаги). Ввиду отсутствия суммационного эффекта (наложение теней) использование компьютерной томографии при визуализации опухолей в таких областях, как лопатка, кости таза и крестца имеет несомненное преимущество. Большое значение имеет возможность точного количественного анализа состояния и плотности костной ткани. Это в значительной мере способствует выявлению очагов остеопороза и других метаболических нарушений в кости. КТ позволяет диагностировать и некоторые внутрисуставные повреждения, а также наличие свободных тел в полости сустава, спинномозговом канале. К несомненным недостаткам компьютерной томографии можно отнести слабую дифференциацию тканей. 

8. Магнитно-резонансная томография (МРТ). Очень хорошо выявляются и диагностируются на МРТ травматические изменения костей и мягких тканей. Такие поражения, как контузия или микропереломы трабекулярной кости, не определяемые на рентгенограммах и КТ, хорошо выявляются при МРТ- исследовании. При исследовании патологии суставов МРТ — на сегодня самый информативный метод. В травматологии и ортопедии нашла применение и МР-ангиотрафия — методика, позволяющая визуализировать кровеносные сосуды, получая изображения в любой плоскости, а также создавая трехмерные модели. Используя данную методику, можно оценить состояние кровообращения при травмах конечностей и васкуляризацию новообразований. В диагностике заболеваний и травм позвоночника М РТ — наиболее информативный метод, так как позволяет оценить состояние спинного мозга, спинномозговых корешков, межпозвонковых дисков. К недостаткам М РТ можно отнести типичные противопоказания к использованию данного метода — наличие у пациентов водителей ритма, клипсов на сосудах и клаустрофобии (для проведения исследования пациента помещают в замкнутую камеру), а также наличие металлических имплантантов. 

9. Электромиография (регистрация и анализ биоэлектрической активности мышечных волокон) и электронейромиография (определение и изучение вызванных потенциалов мышцы и нерва, полученных в результате их электрической стимуляции) применяются для изучения нейромоторного аппарата пациентов. Электрические потенциалы мышцы регистрируются с помощью накожных или игольчатых электродов. Это исследование позволяет уточнить характер нарушения периферической иннервации, причины мышечных атрофий, а также проводить динамический контроль состояния нервной и мышечной систем, оценивать эффективность реабилитационных мероприятий.  

 

Инвазивные дополнительные методы обследования: 1. Пункция — введение иглы или инструмента через неповрежденные ткани. Пункция может носить как чисто диагностический, так и лечебно-диагностический характер. Различают пункции мягкотканых полостей (гематома, абсцесса, кисты), сустава, кости, полостей тела (плевральной, брюшной),

желудочков головного мозга, спинномозговую пункцию и др. Пункция позволяет получить содержимое полости (пунктат), оценить его визуально и подвергнуть лабораторному анализу. Пункция полости сустава в диагностических целях используется, как правило, при наличии в суставе избыточного количества жидкости (гидрартроз). В большинстве случаев это кровь (гемартроз), синовиальная жидкость (синовит), гной (гнойный артрит), сочетание этих жидкостей. По характеру пунктата даже визуально можно получить много дополнительной информации. Так, при гемартрозе наличие капелек жира в пунктате может говорить о внутрисуставном переломе (косвенный признак), наличие примеси синовиальной жидкости говорит о давности травмы. Мутная синовиальная жидкость с хлопьями (в норме синовиальная жидкость прозрачная и имеет соломенно-желтый цвет) говорит о наличии инфекционно-воспалительных изменений. Посев, лабораторное и цитологическое исследование суставного пунктата дает еще больше информации относительно нагноения, неспецифических процессов (гонорея, туберкулез, хламидоз), содержания минеральных солей, ферментов и др. 

2. Морфологическое исследование объективно подтверждает клинический диагноз. Получить материал для и сследования можно с помощ ью биопсии. Биопсия может быть взята с поверхности кожи, раны, слизистых оболочек, а также после рассечения тканей (интраоперационная биопсия) или пункции (пункционная биопсия). Особенно велико диагностическое значение биопсии при опухолях костно-мышечной системы. Морфологическому исследованию подлежат также удаленые в процессе операции ткани при пограничных с опухолями заболеваниях, хронических воспалительных процессах, дегенеративно-дистроф ических поражениях суставов. 

3. Артроскопия — эндоскопическое обследование сустава. Точность артроскопической диагностики при наличии соответствующего оборудования и квалификации врача приближается к 100 %. Артроскопическому исследованию доступны практически все истинные суставы (диартрозы), однако наиболее часто выполняют артроскопию коленного и плечевого суставов. При артроскопии визуализируют все отделы, специальными инструментами проверяю т целостность, прочность внутрисуставных образований, в случае необходимости под контролем видеокамеры выполняют биопсию. В подавляющем большинстве случаев при артроскопии преследуют не только диагностические, но и лечебные цели — после завершения диагностического этапа выполняют тот или иной вид эндоскопического оперативного вмешательства на внутрисуставных структурах. Поэтому артроскопию можно назвать лечебно-диагностической операцией.

 

 

2. Медиальные переломы проксимального отдела бедренной кости – классификация, диагностика, оказание помощи в догоспитальном периоде, выбор и обоснование лечебной тактики, вероятные исходы.

 

Выделяют переломы проксимального отдела, диафиза и дистального отдела бедренной кости.

Переломы головки и шейки бедренной кости являются внутрисуставными или медиальными, а переломы вертельной области относятся к внесуставным повреждениям или латеральным. 

 

Переломы шейки бедренной кости. 

В 70% случаев они встречаются у лиц пожилого (60-74 года) и старческого возраста (75 и более лет). При их возникновении не требуется приложения значительной травмирующей силы. Это связано с тем, что в этом возрасте отмечается снижение тонуса мускулатуры, выражен остеопороз, снижена упругость и прочность костей, шеечно-диафизарный угол уменьшен. Все эти изменения более выражены у женщин, поэтому переломы данной локализации встречаются у них в 3 раза чаще, чем у мужчин. 

В зависимости от уровня повреждения шейки бедра переломы делятся на субкапитальные, при которых плоскость перелома проходит на месте или вблизи перехода головки в шейку; интермедиарные (трансцервикальные), при которых линия перелома располагается в средней части шейки бедренной кости и базальные переломы, проходящие в области основания шейки бедра.

Переломы шейки бедренной кости в молодом и среднем возрасте происходят обычно при приложении значительной физической силы, например при падении с высоты, 

автомобильных авариях и т.п. У лиц пожилого и старческого возраста для возникновения аналогичных повреждений бывает достаточно незначительного воздействия, чаще при аддукционном механизме травмы (падении на бок), реже - при абдукционном механизме (опора и падение с разведенными ногами). Иногда для возникновения повреждения этих переломов у лиц пожилого и старческого возраста достаточно споткнуться и упасть на ровном месте. Часто для возникновения перелома достаточно неудачного поворота в постели или другого резкого движения. При аддукционном переломе за счет приведения дистального фрагмента шеечно-диафизарный угол уменьшается, возникает coxa vara. При абдукционном - дистальный фрагмент отведен кнаружи, шеечно-диафизарный угол увеличивается (coxa valga) или практически не изменяется. В большинстве случаев при абдукционном переломе происходит вколачивание дистального отломка в центральный, и такой перелом называется вколоченным (рис. 71).

Клиника. 

1. Больной предъявляет жалобы на боль в области тазобедренного сустава, которая локализуется под пупартовой связкой. Боль усиливается при пальпации. При попытке произвести пассивные и активные движения, а так же при осевой нагрузке бедра или шейки

(поколачивание по пятке выпрямленной конечности или по области большого вертела) боль резко усиливается. 2. Характерной является наружная ротация поврежденной конечности, о которой можно судить по положению надколенника и переднего отдела стопы (рис. 72). При

чрезвертельных переломах ротация особенно выражена, и наружный край стопы нередко касается плоскости стола, медиальные переломы сопровождаются меньшей наружной ротацией, а при вколоченных абдукционных медиальных переломах она может вовсе отсутствовать. 3. Больной не в состоянии поднять и удержать выпрямленную в коленном суставе ногу. При попытке поднять поврежденную конечность пятка скользит по поверхности кровати (положительный симптом «прилипшей пятки»).

4. Отек и гематома в области большого вертела обычно возникают через несколько дней и характерны для латеральных переломов. При медиальных переломах отмечается усиление пульсации бедренной артерии под пупартовой связкой (положительный симптом С. С. Гирголава), так как бедренная артерия находится на передней поверхности тазобедренного сустава и при переломе шейки бедра периферический отломок ротируется кнаружи и приподнимает её.

5. При вертельных переломах со смещением, а также при медиальных переломах с формированием варусного положения бедра отмечается укорочение конечности до 3-4 см., которое называют надацетабулярным.

6. При переломах со смещением большой вертел находится выше линии Розер-Нелатона , выявляется нарушение равнобедренности треугольника Бриана .

При вколоченных переломах ряд перечисленных симптомов (укорочение и ротация конечности, симптом «прилипшей пятки») выражены слабо или отсутствуют. Больной может самостоятельно ходить. Окончательно определить характер повреждения помогает рентгенологическое исследование. 

Первая помощь при изолированном переломе проксимального отдела бедра заключается в обезболивании и иммобилизации поврежденной конечности стандартной шиной Дитерихса или тремя шинами Крамера. 

Лечение.При использовании методов лечения медиальных переломов бедра, связанных с длительной неподвижностью у лиц пожилого и старческого возраста смертность составляет более 20%. У больных нередко возникают застойные пневмонии, тромбоэмболии, инфекций мочевыводящих путей и пролежней, в стадию декомпенсации переходит сопутствующая хроническая патология. Неблагоприятные условия кровоснабжения проксимального фрагмента бедренной кости, особенно при субкапитальных аддукционных переломах, и наличие режущих и ротационных сил отрицательно влияют на процесс сращения, который в области лишенной надкостницы шейки может быть только первичным. Консолидация перелома при консервативном лечении наступает лишь у 20 %, у 60 % пострадавших возникает ложный сустав шейки и асептический некроз головки бедра. В связи с этим основным и оптимальным является оперативный метод лечения. До оперативного вмешательства иммобилизацию осуществляют с помощью скелетного вытяжения за бугристость большеберцовой кости или деротационного гипсового «сапожка». Использование кокситной гипсовой повязки и скелетного вытяжения, как самостоятельных методов, практически не применяют. Оперативное лечение, целью которого является точная репозиция и прочная фиксация фрагментов, проводят на 2-3 сутки с момента травмы. В арсенал хирургического лечения входят остеосинтез перелома, а также эндопротезирование тазобедренного сустава. Операцию проводят под наркозом. Для фиксации переломов шейки бедра предложено большое количество металлоконструкций. На сегодняшний день наиболее популярными для этих целей являются компрессирующие шурупы и гвоздь Смит-Петерсона. Для определения жизнеспособности головки бедра используется радиоизотопная диагностика (сканирование), компьютерную томографию и исследования с помощью ядерномагнитного резонанса. Эти методы позволяют составить четкое представление о степени нарушения кровоснабжения головки бедренной кости. Если ее кровоснабжение полностью или почти полностью отсутствует, то наиболее рациональным у этих больных является эндопротезированиетазобедренного сустава.

         В послеоперационном периоде для иммобилизации конечности применяют или скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости с грузом по оси 2-3 кг, или деротационный «сапожек». Для профилактики послеоперационных осложнений важным является активизация больного в постели и дыхательная гимнастика, назначаемые больному уже в первые дни после оперативного вмешательства. После снятия швов (на 12-14 сутки) больного обучают ходьбе с помощью костылей без нагрузки на оперированную ногу. Наступать на конечность разрешают лишь спустя 5-6 месяцев с момента операции при отсутствии рентгенологических признаков асептического некроза головки бедра. Трудоспособность восстанавливается через 8-18 месяцев.

У истощенных и ослабленных больных, с хроническими сопутствующими заболеваними в стадии декомпенсации, у тех, кто до операции уже не ходил, больным с нарушениями психики (старческий маразм) оперативное лечение противопоказано. Этим больным проводят функциональное лечение ранними движениями. С первых дней назначают лечебную физкультуру, дыхательную гимнастику и массаж грудной клетки, присаживают больного в постели. Иммобилизация конечности проводится гипсовым «сапожком» или скелетным вытяжением в течение 10-15 дней с момента травмы, а затем больного обучают ходьбе с помощью костылей. Сращение перелома при данном методе лечения никогда не наступает и больной вынужден пользоваться костылями на протяжении всей жизни. Причинами несращения переломов данной локализации при консервативном лечении являются значительное нарушение кровообращения центрального отломка, отсутствие надкостницы в месте повреждения и наличие синовиальной жидкости, замедляющей регенерацию.

Наиболее типичными поздними осложнениями медиальных переломов являются формирование ложного сустава шейки, асептический некроз головки и, как следствие, развитие деформирующего артроза тазобедренного сустава. В таких случаях при отсутствии противопоказаний производится эндопротезирование сустава.

 

3. Контрактура Дюпюитрена – этиология, диагностика, лечение. 

 

Контрактура Дюпюитрена является достаточно распространенным заболеванием кисти. Наиболее часто в процесс вовлекается безымянный палец и (или) мизинец. Часто контрактура Дюпюитрена развивается одновременно на обеих кистях. Точная причина заболевания неизвестна. Наиболее часто контрактура Дюпюитрена встречается у мужчин среднего возраста. Отмечается четкая наследственная предрасположенность к этому заболеванию. Частота встречаемости контрактуры Дюпюитрена у мужчин в несколько раз выше, чем у женщин. Наиболее подвержены этой болезни жители Скандинавии, Ирландии и выходцы из Восточной Европы. Болезнь может иметь острое начало, но в большинстве случаев выраженные симптомы появляются только через несколько лет после начала заболевания.

                                                                                                                                                               Контрактура Дюпюитрена формируется при

«сморщивании», сокращении ладонной фасции в

результате избыточного развития соединительной ткани. Такой патологический процесс приводит к невозможности разгибания одного или двух пальцев. При этом в толще ладонной фасции часто формируются утолщения (узелки) или толстые короткие тяжи, идущие по направлению к безымянному пальцу. В далеко запущенных случаях в суставах вовлеченных пальцев кисти формируются фиброзные изменения, что приводит к тугоподвижности пальцев. 1. Причины

Точные причины контрактуры Дюпюитрена до сих пор не установлены. В молодом возрасте это заболевание встречается достаточно редко, однако с годами частота развития контрактуры Дюпюитрена возрастает. Если заболевание возникает в молодом возрасте, то как правило, отмечается быстрое прогрессирование симптомов и более тяжелое течение болезни. У мужчин контрактура Дюпюитрена имеет тенденцию к более быстрому прогрессированию заболевания, чем у женщин. Курение является независимым фактором риска развития контрактуры Дюпюитрена. Злоупотребление алкоголем также повышает вероятность развития этого заболевания. В недавних клинических исследованиях показана связь между повышенной частотой развития контрактуры Дюпюитрена и наличием у пациента сахарного диабета. 2. Симптомы

В норме, мы можем свободно сгибать и разгибать пальцы рук. При развитии контрактуры Дюпюитрена в результате сморщивания ладонной фасции нарушается способность свободно разгибать пальцы. При прогрессировании заболевания появляется тугоподвижность в суставах вовлеченных пальцев кистей. При тяжелом течении контрактуры Дюпюитрена может отмечаться развитие полной неподвижности одного или двух пальцев, то есть развитие анкилоза. Пациенты обращаются за  медицинской помощью по косметическим

соображениям или в связи с нарушением функции кисти. У некоторых больных соединительнотканные узлы в толще ладонной фасции характеризуются значительной болезненностью. В этих случаях поводом для обращения к врачу может также стать выраженный болевой синдром.

3. Диагноз

• Сбор анамнеза: жалобы, давность заболевания, злоупотребление алкоголем, курение, наличие случаев контрактуры Дюпюитрена у ближайших родственников.

• После расспроса проводится физикальное исследование: осмотр, пальпация, изучение подвижности пальцев кисти. При пальпации области кисти врач может определить утолщения ладонной фасции в виде плотных тяжей или узелков. В начальных стадиях заболевания такие узелки обнаруживаются, как правило, в области ладони. На более поздних стадиях болезни соединительнотканные узелки могут располагаться в области пальцев. Пропальпировать узелки и тяжи может и сам пациент.

• Далее проводится оценка амплитуды сгибания и разгибания пальцев кисти. При наличии контрактуры Дюпюитрена разгибание одного или нескольких пальцев бывает затруднено. В запущенных случаях движения в суставах пальцев, вовлеченных в процесс, бывает невозможным.

• Для постановки диагноза в большинстве случаев дополнительных лабораторноинструментальных методов исследования не требуется.

Предсказать скорость развития патологического процесса в большинстве случаев не представляется возможным. У некоторых пациентов степень подвижности пальцев может оставаться неизменной на протяжении нескольких десятилетий, а потом буквально в течение нескольких недель может отмечаться быстрое прогрессирование заболевания с развитием значительной тугоподвижности и даже анкилоза пальцев кисти. Лечение

Лечение контрактуры Дюпюитрена может осуществляться как консервативными, так и хирургическими методами. Основным моментом для выбора метода лечения является выраженность патологических изменений в ладонной фасции.

• Консервативная терапия

При начальных проявлениях контрактуры Дюпюитрена рекомендуется динамическое врачебное наблюдение, проведение физиотерапии (тепловые процедуры), упражнений, направленных на растяжение ладонной фасции. Полезно использование лонгетных повязок, которые фиксируют пальцы кисти в положении разгибания. Как правило, лонгетные повязки используются во время сна. В случае наличия болезненных узелков может быть выполнена лечебная блокада. При этом в область соединительнотканного узелка вводится раствор местного анестетика с суспензией глюкокортикоидного гормона (гидрокортизон, кеналог, дипроспан и др.). Глюкокортикоидные гормоны являются сильными противовоспалительными средствами, позволяющими быстро купировать боль. Эффект однократной лечебной блокады может продолжаться в течение 6-8 недель. Проведение консервативной терапии позволяет замедлить прогрессирование болезни, увеличить степень подвижности пальцев. Однако у большинства пациентов контрактура Дюпюитрена имеет прогрессирующее течение и рано или поздно встает вопрос о необходимости проведения хирургической операции.

• Хирургическое лечение

В настоящее время нет четких рекомендаций по поводу того, когда необходимо выполнять хирургическую операцию. Как правило, операция может быть рекомендована, если угол сгибания пальца достигает 30 градусов. Если операция выполняется у молодого пациента по поводу выраженной контрактуры, то через несколько лет или десятилетий может отмечаться рецидив заболевания, что потребует повторной операции. Целью

                                                                                                         операции     в

большинстве случаев является

 

                                                                                                         частичное или

почти полное иссечение ладонной фасции и фиброзных    тяжей,       соединяющих      фасцию     с другими тканями кисти. В результате такой операции у большинства паци