Лечение первичной аменореи
Лечение девочек с первичной аменореей должно быть направлено прежде всего на устранение ее причины. Лечение первичной аменореи, вызванной опухолью При опухолях ЦНС или гипофиза рассматривают вопрос о нейрохирургическом вмешатель-
стве. При пролактиноме операция показана в тех случаях, когда опухоль превышает в диаметре 1 см и, распространяясь пара- или супраселляр-но, выходит за пределы турецкого седла. Рекомендуется методика селективной транссфеноидальной аденомэктомии с оставлением неизмененной части гипофиза. При доброкачественных опухолях яичников показано пельвископическое удаление опухоли с сохранением неизмененной ткани яичника. Эстроген-прогестагенная заместительная терапия При овариальной недостаточности назначают циклическую терапию эстрогенами и прогеста-генами (желательно производными прогестерона). Препараты этинилэстрадиола следует применять исключительно для контрацепции. Это положение основывается на многочисленных, в том числе новых, данных. Так, при отсутствии полового созревания назначение эстроген-прогестагенной терапии приводит к появлению вторичных половых признаков и способствует началу полового созревания. Искусственное стимулирование полового созревания позволяет девочке установить психосоциальные связи со сверстницами в этот чувствительный период развития. Гораздо большее значение имеет заместительная гормональная терапия для нормального развития костей. Согласно современным представлениям, эстрадиол в пубертатном периоде вызывает созревание костной ткани (рис. 5-28), которая в течение 3—5 лет после менархе достигает наибольшей массы (peak bone mass). У молодых женщин с длительной эс-трогенной недостаточностью по сравнению со сверстницами с нормальной функцией яичников масса костной ткани снижена, причем этот дефицит можно количественно определить с помощью различных методов остеоденситометрии. У девочек с овариальной недостаточностью из-за остеопороза чаще наблюдаются переломы костей. Под влиянием циклического введения эстрогенов, в том числе эстрадиола, костная масса увеличивается и трабекулярная структура костей сохраняет механическую прочность. При синдроме Ульриха—Тернера ранняя эстроген-прогестагенная терапия также стимулирует созревание костной ткани, однако, чтобы добиться по возможности большей длины трубчатых костей, заместительную терапию следует начинать лишь после полного завершения окостенения эпифи-зарных зон роста. При назначении эстроген-прогестагенной терапии следует исходить из приведенных ниже принципов. • При отсутствии у девочки признаков полового созревания (телархе, пубархе) до 14 лет, а менархе до 16 лет необходимо целенаправленное гинекологическое, эндокринологическое и аук-сологическое обследование. При этом важно определить динамику роста до момента обследования (процентильная кривая), костный возраст (рентгенография левой кисти) и предполагаемую окончательную длину тела. Установив диагноз и наличие у пациентки эстрогенной недостаточности, для индукции процесса полового созревания и особенно для профилактики остеопороза следует начать заместительную эстрогенную терапию. При этом девочкам, Рис. 5-28. Отдаленные последствия занятий спортом и аменорея. Схема, изображающая динамику плотности костной ткани в разные возрастные периоды. С началом пубертатного периода происходит созревание костной ткани, которая к 15-20 годам достигает максимальной плотности (peak bone mass), В дальнейшем происходит физиологический процесс уменьшения костной массы, У женщин с длительной эстрогенной недостаточностью костная масса существенно ниже по сравнению с таковой у женщин с нормальной продукцией эстрогенов,
половое развитие которых соответствует стадии 1—3 (В1—3, Р1—3 по Таннеру), эстроген-ные гормоны необходимо назначать в постепенно возрастающих дозах, например в первые 6 мес по 0,2 мг/сут, в следующие 6 мес по 0,5 мг/сут эстрадиола или эстрадиола валерата в виде монотерапии. Лишь со второго года лечения назначают полную дозу препарата. У девочек с неблагоприятным прогнозом в отношении роста, например при синдроме Ульри-ха—Тернера или после химио- или лучевой терапии, сроки проведения заместительной гормональной терапии подбирают индивидуально, т.е. эстрогены назначают только тогда, когда исчерпан весь потенциал роста костей и произошло окостенение эпифизарных зон роста. • Если по достижении стадии ВЗ полового созревания у девочки отмечается вторичная аменорея, вызванная эстрогенной недостаточностью, которая продолжается более 6 мес, рекомендуется провести заместительную эст-роген-прогестагенную терапию. • Для заместительной терапии следует применять лишь так называемые естественные эстрогены, например эстрадиол по 2 мг/сут или эстрадиола валерат по 2 мг/сут. С 13-го по 22-й день дополнительно вводят прогестаген. Пе-роральные контрацептивы, содержащие эти-нилэстрадиол и дающие более выраженный эффект, следует назначать лишь в тех случаях, когда пациентка хочет также предохраняться от беременности. • В течение первых 3 лет после наступления менархе регулярность менструаций обычно нарушена и часто наблюдается поли- и олигоа-менорея, поэтому заместительную эстроген-ную терапию назначать не следует, если нет других симптомов эстрогенной недостаточности. Вторичная аменорея Вторичная олигоаменорея: функциональные нарушения менструального цикла При олиго- и полименорее, а также вторичной аменорее обычно речь идет о функциональных нарушениях, которые часто наблюдаются в первые 3 года после наступления менархе и поэтому не требуют специального обследования. Однако, если нарушения менструального цикла не исчезают через 4 года после менархе или после 17—18-летнего возраста, показано тщательное обследование девушки. При всех вариантах нарушения менструального цикла — от недостаточности желтого тела с удлинением цикла или отсутствием овуляции до вторичной аменореи — речь идет об одном и том же патофизиологическом процессе, который лишь проявляется с различной интенсивностью и имеет разную продолжительность (рис. 5-29, табл. 5-4). Исходя из этого, олиго- и полименорея имеют сходные с тяжелой вторичной аменореей причины, хотя лечение этих расстройств разное. Таблица 5-4.Нарушения менструального цикла в разные возрастные периоды (гинекологический возраст определяется количеством лет после менархе) (Lauritzen, 1987b)
Рис. 5-29. Спектр нарушений менструального цикла (от нормального цикла до аменореи) и концентрация эстрадиола в крови: отмечается прямая корреляционная связь между тяжестью нарушения менструального цикла и степенью уменьшения концентрации эстрадиола в крови
Причины вторичной аменореи Отсутствие менструаций более 4—6 мес, если оно не вызвано беременностью, рассматривается как вторичная аменорея. Вторичная аменорея редко возникает внезапно и обычно развивается постепенно, на фоне недостаточности желтого тела и олигоменореи. Частота вторичной аменореи у женщин колеблется от 1,8 до 6,8%. Если раньше она классифицировалась по описательному принципу и часто указывались такие формы, как «post-pill» аменорея и психогенная аменорея, то сегодня классификация аменореи основывается на причинах, ее вызвавших, и функциональных нарушениях. Такая классификация позволяет более рационально строить диагностический процесс. Наиболее частыми формами вторичной аменореи в зависимости от причины являются: 1. Гипоталамо-гипофизарная аменореяпри стрессе, нарушенном представлении о своем теле (нервная анорексия, булимия, ожирение, психоз). 2. Гиперандрогенемическая аменорея.Проявляется характерными симптомами гиперан-дрогении, уровень тестостерона в крови более 0,5 нг/мл, ДГЭАС - более 3,4 мкг/мл. 3. Гиперпролактинемическая аменорея.Уровень пролактина более 12 нг/мл. 4. Первичная овариальная недостаточность.Уровень ФСГ более 25 мЕД/мл, эстрадио-ла — менее 30 мЕД/мл. 5. Обменно-эндокринная аменореяпри гипотиреозе (уровень ТТГ более 4,2 мЕД/мл) и гипертиреозе, похудании или ожирении, при сахарном диабете. 6. Опухоли ЦНС и гипофиза.Характерные патологические изменения на рентгенограммах турецкого седла, на компьютерных и магнитно-резонансных томограммах головы. Функциональные особенности аменореи Функциональные особенности аменореи определяют с помощью пробы с гестагеном и гонадо-либерином. При определении уровня эстрадиола в сыворотке крови пробу с гестагеном не ставят. Пробу с гонадолиберином (25 мкг гонадолибери-на внутривенно) проводят для определения концентрации ЛЕ (в момент введения и на 25-й ми- нуте) и ФСГ (в момент введения и на 40-й минуте). Результаты пробы оценивают по степени повышения концентрации Л Г (D-ЛГ): • нормальная концентрация у взрослых: D-ЛГ >25 мЕД/мл; • концентрация, характерная для пубертатного периода: D-ЛГ <25 мЕД/мл; • концентрация, характерная для препубертат-ного периода: ЛГ/ФСГ <1, D-ЛГ <10 мЕД/мл. Гипоталамо-гипофизарная аменорея Наиболее частой формой аменореи у девушек является гипоталамо-гипофизарная аменорея. Она характеризуется изменением частоты и амплитуды пульсирующей секреции гонадолиберина гипоталамусом и ЛГ гипофизом вплоть до полного ее прекращения. Причинами подавления пульсирующей секреции гонадолиберина аркуатным ядром могут быть: • хронический стресс, сопровождающийся повышением уровня (3-эндорфина и кортиколи-берина; • похудание (ИМТ менее 19), вызванное недостаточной энергетической ценностью рациона, уменьшением содержания жира в пище (низкое содержание лептина), повышенным потреблением энергии, особенно при некоторых внутренних болезнях, таких, как болезнь Крона, целиакия, истощение, неспецифический язвенный колит; • психические и психосоматические расстройства (нарушенное представление о своем теле), часто сочетающиеся с нарушением пищевого поведения; • нарушения питания (нервная анорексия, бу-лимия, недостаточное питание, соблюдение диеты); • занятия тяжелыми видами спорта; • прием психо- и нейротропных препаратов; • поражение и гипоплазия ядер гипоталамуса, часто сочетающееся с другими функциональными расстройствами, например аносмией (синдром Каллманна). Различные формы гипоталамической аменореи и их диагностика Психогенная аменорея Диагноз психогенной аменореи ставят в основном в тех случаях, когда у пациентки выявля-
ют отчетливые нарушения психики, что наблюдается довольно редко, и врачу удается выяснить причину этих нарушений. Частыми сопутствующими соматическими симптомами при психогенной аменорее бывают сексуальные расстройства, нарушения функции вегетативной нервной системы, анорексия, сопровождающаяся снижением массы тела за короткий период на 15—20%. Типичными симптомами нарушения психики при этой форме аменореи являются: • депрессия; • чувство неполноценности; • нарушение контактов; • сниженная способность к реализации целей и замыслов; • чувство незащищенности и неуверенности в себе. К ним можно отнести также подавление сексуальных импульсов и повышенную мужскую ролеидентификацию как пусковые факторы клинических проявлений. Выраженность симптомов при гипоталамичес-ких формах аменореи особенно отчетливо коррелирует с концентрацией эстрадиола в крови и результатами пробы с гонадолиберином. Для легких форм (группы I и II) характерны различная степень осознания психогении, выраженная подавленность, обусловленная аменореей, частое спонтанное проявление нарушений душевного состояния. Характерными для тяжелой формы аменореи (группа III) являются: • преобладание в поведении механизмов подавления; • отсутствие каких-либо субъективных нарушений, вызванных аменореей; • отсутствие понимания в конфликтных ситуациях, связанных с навязчивыми состояниями и депрессией. Расстройства менструального цикла, связанные с нарушением пищевого поведения, похуданием и высокими энергетическими затратами Похудание, сопровождающееся снижением ИМТ до 19 и менее, может быть вызвано различными причинами. Так, внутренние болезни (болезнь Крона, целиакия, истощающие болезни, неспецифический язвенный колит), нарушение пищевого поведения (нервная анорексия, булимия), недоедание, соблюдение диеты могут привести к гипоэстрогенной олигоаме-норее. В механизме возникновения этих нару- шении менструального цикла играют роль прямое местное действие В-эндорфина и кортико-либерина, а также прекращение пульсирующей секреции гонадолиберина. Она вызвана снижением содержания лептина, которое коррелирует с массой жировой ткани тела и запасами энергии, а следовательно, с поступлением в организм питательных веществ. Низкая масса тела и уменьшение содержания жира при недостаточном обеспечении организма энергией приводят к различным нарушениям менструального цикла — от недостаточности лютеиновой фазы и отсутствия овуляции до гипоэстрогенной гипоталамической аменореи. Тяжесть нарушения менструального цикла зависит от таких факторов, как: • степень недостаточности питания (например, снижение его энергетической ценности до менее чем 15 ккал/кг/сут), в том числе неблагоприятное соотношение между количеством углеводов, белка и жира в пище; • длительность соблюдения гипокалорийной диеты; • повышенное потребление энергии в результате занятий спортом (дальнейшее снижение концентрации лептина в крови); • степень похудания и количество жира в организме. Наиболее распространенной причиной похудания у девушек и молодых женщин являются нарушения питания, которые в последние годы стали наблюдаться значительно чаще. Стремление во что бы то ни стало добиться стройной фигуры, поощряемое обществом, и высокие требования, которые девушки и женщины предъявляют к себе, чтобы поддержать свою «конкурентоспособность», часто приводят к эксцессам. Так, уже 13—14-летние девушки проходят повторные курсы похудания, борются против каждой калории и для поддержания фигуры расходуют много энергии, что может привести к таким психосоматическим расстройствам, как нервная анорексия и булимия. Особенно необходимо иметь стройную фигуру артисткам кино и театра, музыкантам, спортсменкам. Между нормальным и патологическим пищевым поведением (анорексия, булимия) существует множество переходных состояний, которые часто затрудняют их разграничение. Для клинической характеристики отдельных форм нарушения пищевого поведения удобно пользоваться критериями, разработанными Американской ассоциацией психиатров. Выделяют еле-
дующие клинические формы нарушенного пищевого поведения: • жесткое ограничение в пище (restrained eating); • соблюдение диет и ситуативное булимическое поведение; • нервная анорексия; • нервная булимия; • аменорея спортсменок. Жесткое ограничение в пище (restrained eating) Девушки с этой формой нарушения пищевого поведения тщательно следят за калорийностью принимаемой пищи, избегают жирных продуктов, точно знают энергетическую ценность отдельных блюд и продуктов и нередко при «переедании» вызывают у себя рвоту или принимают слабительные. У них часто отмечаются депрессивное состояние и эндокринные расстройства. Имеется связь между степенью выраженности олигоаменореи и массой тела. Соблюдение диет и ситуативное булимическое поведение Девочки с этой формой нарушения пищевого поведения имеют нормальную или несколько пониженную (ИМТ 18—20) массу тела и склонны к чрезмерному увлечению диетами с ограниченной энергетической ценностью. Под диетой понимают многократное или длительное ограничение питания с лечебной целью, которое не влечет за собой психопатологических изменений. Обычно повторное соблюдение кратковременной 2—3-не-дельной нулевой диеты вызывает выраженное подавление пульсирующей секреции гонадолибери-на и Л Г и тем самым функции яичников. Диеты с энергетической ценностью 1000 ккал/сут приводят у девочек к задержке созревания фолликулов и недостаточности лютеиновой фазы менструального цикла. Уже спустя 1—2 нед соблюдения такой диеты (а также вегетарианской пищи) происходят значительные изменения секреции гона-дотропинов. Нервная анорексия Эта форма нарушения пищевого поведения наблюдается преимущественно у девочек в ППС. Они начинают придерживаться строгой диеты вплоть до полного отказа от пищи. Нарушенное пищевое поведение приводит к значительному уменьшению массы тела, которое может составить 15—20 % исходной. Девочки придерживаются составленного ими рациона с резко ограниченной энергетической ценностью, избегают есть за общим столом. При небольшом количестве принимаемой пищи они едят дольше, критически относятся к блюдам и пищевым продуктам. Кроме того, они искусственно вызывают у себя рвоту, принимают слабительные, ведут чрезмерно подвижный образ жизни, чтобы «сбросить калории». Для психического профиля таких пациенток характерны депрессивность, тщеславие, подчеркнутая интеллигентность. Частота нервной анорексии среди девушек в возрасте 15—19 лет составляет 0,3%, среди посещающих балетную школу — 5—7%. Психодинамические нарушения, лежащие в основе нервной анорексии, имеют стойкий характер; прогноз при этом заболевании нередко неблагоприятный, летальность достигает 11%. Диагнозставят на основании всего комплекса критериев, разработанных Американской ассоциацией психиатров (DMS-III-R) (табл. 5-5). Лечение нервной анорексии.Обычно лечение девушек с нервной анорексией проводят в стационаре. Оно направлено на увеличение массы тела пациентки и включает также психотерапию. При длительной, индивидуально подобранной терапии удается вылечить 30—50% пациенток. У остальных пациенток заболевание принимает хроническую форму, нарушение пищевого поведения в дальнейшем ритуализируется. По мере нормализации массы тела и устранения психических симптомов эндокринные и обменные нарушения подвергаются обратному развитию. При восстановлении овариального цикла можно рассчитывать на увеличение ИМТ до 18—19. При гипоэстрогенной Таблица 5-5.Диагностические критерии при нервной анорексии согласно DMS-III-R 1. Стремление довести массу тела ниже нормальных для своего возраста и роста показателей 2. Боязнь прибавить в массе тела, несмотря на то, что она снижена 3. Нарушение правильного восприятия своего тела 4. Вторичная аменорея у женщин после менархе____ Рестриктивный тип(ограниченное пищевое
аменорее для нормального созревания костной ткани показана заместительная терапия эстрогенами. Анаболический эффект эстрогенов на костную ткань, приводящий к увеличению ее массы, достигается лишь при одновременном поступлении в достаточном количестве солей (особенно кальция) и микроэлементов. Нервная булимия В клинической картине этой формы нарушения пищевого поведения также доминирует страх «пополнеть». При булимии у пациенток появляются эпизоды повышенного аппетита («волчий» аппетит), они часто вызывают у себя рвоту после еды. Булимия начинается обычно в конце юношеского периода и в начале взросления, в возрасте 19—30 лет она наблюдается у 1—2% женщин. По сравнению с нервной анорексией при булимии масса тела пациенток остается нормальной. Нарушение пищевого поведения характеризуется эпизодами питания при сильно ограниченной энергетической ценности пищи (менее 1200 ккал/сут), прерываемыми бесконтрольным приемом легко усваиваемой пищи, энергетическая ценность которой может достигать 10 000 ккал. После этого из страха прибавить в массе тела пациентки вызывают у себя рвоту и принимают большие дозы слабительных. Типичным для заболевания является метание пациентки от жесткого контроля над питанием к его бесконтрольности. Настроение у пациенток обычно подавленное вплоть до депрессии. В отличие от нервной анорексии, обменно-эн-докринные нарушения менее выражены, однако в некоторых случаях могут быть значительными (булианорексия). Вторичная олигоаменорея наблюдается у одной трети пациенток, страдающих булимией. Еще треть пациенток жалуется на функциональные нарушения менструального цикла (недостаточность лютеиновой фазы). Заместительная гормональная терапия, однако, показана при длительной эстрогенной недостаточности. Критерии диагностикиприведены в табл. 5—6. При постановке диагноза должны учитываться все критерии. Аменорея спортсменок Занятия видами спорта, требующими большой выносливости (спортивная гимнастика, бег Таблица 5-6.Диагностические критерии булимии (согласно DSM-III-R) 1. Повторные пищевые эксцессы, при которых пациентка за определенный промежуток времени принимает чрезмерное количество пищи__________________________ 2. Неумение контролировать пищевое поведение во время пищевых эксцессов 3. Чтобы предупредить прибавку в массе тела, пациентка регулярно прибегает к таким мерам, как искусственное вызывание рвоты, прием слабительных и диуретиков, строгая диета, голодание, а также чрезмерная двигательная активность 4. Появление по крайней мере 2 пищевых эксцессов в неделю в течение 3 мес_____________________ 5. Пациентки длительное время уделяют на длинные дистанции), а также балетом, ритмической гимнастикой требуют жесткого контроля над массой тела и нередко приводят к развитию гипоэстрогенной аменореи (рис. 5-30). Нарушение пищевого поведения у представительниц этих видов спорта и искусства наблюдаются очень часто. В качестве факторов, предрасполагающих к развитию аменореи, можно указать следующие: • высокая интенсивность тренировок и большие затраты энергии; • начало спортивных занятий в раннем возрасте (до появления менструаций) и замедленное половое развитие; • существование до занятий нарушений менструального цикла, задержка полового развития; • нарушение пищевого поведения; • стресс; • сопутствующее нарушение представления о Диагностикапри пониженной массе тела: 1. Осмотр: стадия полового развития по Танне-ру, общее состояние, индекс массы тела. 2. Исследование концентрации гормонов в сыворотке крови (ФСГ, ЛГ, отношение ФСГ/ЛГ, эстрадиол, пролактин, ДГЭАС, ИПФР-1, ТТГ). 3. Остеоденситометрия: рентгеновская абсорбци-ометрия и остеосонометрия (исследование пяточных костей или фаланг).
Рис. 5-30. Диаграмма, отражающая возраст наступления менархе в зависимости от массоростового показателя (МРП = масса тела/ длина тела). Исследования проведены в ГДР (в скобках дано количество обследованных девушек). На этой диаграмме нет данных о девочках, занимающихся бегом на длинные дистанции, балетом, спортивной и ритмической гимнастикой, Это связано с низкой массой тела у них и запаздыванием менархе, При других видах спорта возраст появления менархе не отличался от установленного в популяции, М - метание ядра, Г - гребля, ГБ - гандбол, ВБ - волейбол, С - стрельба, П - плавание, ПВ - прыжки в высоту, ПД - прыжки в длину, РГ - ритмическая гимнастика, Ф - фехтование, В - велоспорт, К - гребля на каноэ, СП - спринт, БД - бег на длинные дистанции, СГ - спортивная гимнастика. Отдаленные последствия гипоталамической олитоаменореи при нарушениях пищевою поведения и похудании • Бесплодие. У девочек-подростков проблема бесплодия не имеет какого-либо значения, однако при часто наблюдающейся хронизации заболевания по мере взросления пациентки она встает остро. • Изменение фонового настроения.Отмечается подавленность настроения, депрессия, которые обусловлены либо основным заболеванием, либо эстрогенной недостаточностью. • Остеопения и остеопороз.Причинами остеопо-роза, олигоаменореи и нарушения пищевого поведения являются недостаточное поступление кальция, обусловленное нарушением питания, снижение синтеза витамина D3 из холестерина в коже, активация остеокластов, вызванная недостатком эстрадиола, а также снижение анаболической активности остеобластов. Если признаки остеопении развиваются еще до наступления менархе, то это приводит к существенному уменьшению максимальной массы костной ткани, которая в норме дисти-гается через 2—5 лет после наступления менархе. Клиническими последствиями остеопении и остепороза являются так называемые усталостные переломы костей нижних конечностей: плюсневых, пяточной и таранной, большеберцовой, малоберцовой и бедренной (перечислены в порядке убывания частоты). Усталостные переломы часты у девушек, занимающихся отмеченными выше видами спорта. Помимо остеопении и остеопороза, причиной переломов является также длительная травматизация костей. Часто наблюдаемые у спортсменок анорексию, аменорею и остеопороз выделяют в так называемую атлетическую триаду симптомов (рис. 5-31). Лечение нарушений пищевого поведения Лечением пациенток с нарушениями пищевого поведения занимаются опытные психотерапевты, психиатры, а также специально подготовленные врачи. При выраженном похудании (снижение ИМТ до 15) лечение вначале должно проводиться в стационаре. Следует наладить регулярное питание, при необходимости прибегнуть к зондовому кормлению. Психотерапия включает в себя групповую и поведенческую терапию и индивидуальные беседы. Если у пациенток имеются сопутствующие усталостные переломы, лечение проводят совместно с остеологом, в задачу которого входит создание оптимальных условий для регенерации костей (назначение солей кальция, витамина D3, а также диеты с богатым содержанием белка и минеральных веществ). Девушкам с гипоэстрогенной аменореей назначают также заместительную терапию эстрогенами. Эст-радиол или эстрадиола валерат назначают, начиная с малых доз (капли, гель или пластырь), которые
затем постепенно повышают. По истечении 3 мес дополнительно назначают прогестагены, которые оказывают анаболический эффект на костную ткань. В дальнейшем дозу эстрадиола или эстрадиола валерата окончательно повышает до 2 мг, назначая эти препараты одновременно с прогестагенным препаратом. Пероральные контрацептивы применяют в тех случаях, когда пациентка хочет предохраняться от беременности. Девушкам, занимающимся спортом, кроме того, следует еженедельно уменьшать интенсивность тренировок. При консультировании и лечении пациенток с похуданием и нарушением пищевого поведения желательно отдельные проблемы рассматривать в комплексе: • Отнести расстройства у пациентки с ИМТ меньше 18 и ежегодным увеличением длины тела в период активного роста менее 4 см к нарушению пищевого поведения и контроля за массой тела. • Тщательно выяснить, не принимает ли пациентка анорексигенных и слабительных или других препаратов, вызывающих уменьшение массы тела. • Выяснить причину спонтанных, а также длительных болей, выполнив при необходимости специальные исследования (МРТ, сцинтигра-фия костей) для диагностики спонтанных и усталостных переломов. Рис. 5-31 Девушка 19 лет 6 мес, занимающаяся марафонским бегом (аменорея в течение 4,5 лет), которая жалуется на боли в эпифизах обеих большеберцовых костей, а - на МРТ отчетливо видна трещина кости (стрелки); б - при остеоденситометрии выявлен обширный остеопороз поясничного отдела позвоночника, • Минеральная плотность костной ткани. - Прим. ред. • Отмечать и регистрировать отклонения в пси Гиперандрогенемическая аменорея Частота гиперандрогенемической аменореи за последние годы явно возросла, а в некоторых регионах этот вид нарушения менструального цикла стал ведущей причиной вторичной олиго-аменореи. Наряду с нарушением менструального цикла у девочек отмечаются преждевременное пубархе, а в период полового созревания часто появляются угри, себорея всего тела и головы, расширение зоны роста волос на лобке и избыточная масса тела. Позднее появляются все признаки гиперандрогении (рис. 5-32). Андрогенетические симптомы • Гипертрихоз.Рост тонких светлых волос по все
Рис.5-32. Различные формы проявления гиперандрогении, а - типичная угревая сыпь, крупнопористая кожа и гирсутизм в виде пушка на верхней губе; б - единственный симптом гиперандрогении у этой пациентки - нежный пушок на верхней губе; в - гирсутические изменения в области лобка, отсутствие типичной треугольной формы зоны лобкового оволосения и распространение роста волос на нижнюю часть живота и проксимальный отдел бедер (овариальная гиперандрогения; тестостерон 0,75 нг/мл, ДГЭАС 3,2 мкг/мл; УЗИ яичников: синдром ПКЯ); г- более выраженные проявления гирсутизма в области щек и подбородка (тестостерон 1,1 нг/мл, ДГЭАС 4,9 мкг/мл, надпочечниково-яичниковая форма гиперандрогении),
Рис. 5-32. Окончание, д - типичная угревая сыпь на лице; е - андрогенетическоя алопеция: отчетливое уменьшение количества фолликулов длинных волос на темени; ж - область темени (см. рис, 5-32, е) при осмотре под лупой: выпадение волос на значительной поверхности вследствие преждевременной атрофии фолликулов; з - выраженный гирсутизм при нормальной концентрации гормонов (так называемый идиопатический гирсутизм)
• Гирсутизм.Рост пигментированных длинных • Обыкновенные угри. • Алопеция,особенно выпадение волос на темени. • Вирилизация.Гипертрофия клитора, изменение фонового настроения (особенно при опухолях яичников и надпочечников, которые продуцируют андрогены). При гиперандрогении обычно отмечается сочетание выраженных в различной степени гирсу-тизма, угревой сыпи, себореи и алопеции. Основными источниками андрогенов — тестостерона, андростендиона, ДГЭАС — являются корковое вещество надпочечников, яичники и жировая ткань. Патогенез гирсутических изменений Рост волос стимулируется различными эндокринными факторами. В коже существует три типа волосяных фолликулов: пушковых волос, сальных желез и длинных волос. В коже имеется несколько миллионов фолликулов пушковых волос.Это короткие, тонкие, лишенные пигмента волосы, растущие по всему телу. Стимулировать рост этих волос могут различные препараты, например циклоспорин, миноксидил, фенитоин, фенотерол, стрептомицин, а также патологические состояния: нервная анорексия, эпилепсия, незаращение дужек позвонков (spina bifida). Фолликулы сальныхжелез имеют непропорциональные размеры и примыкающую к ним крупную сальную железу. Они дают рост тонким пушковым волосам и локализуются на участках тела, где обычно возникает угревая сыпь: лице, верхней части груди, надплечьях и наружной поверхности плеч. Из фолликулов длинных волосрастут плотные пигментированные волосы. Эти фолликулы состоят из высокочувствительных быстроразмножа-ющихся клеток, локализуются в области лица, грудины, белой линии живота, области лобка, проксимальной части бедер и являются андро- гензависимыми. Избыточная секреция андрогенов стимулирует комплекс фолликул—сальная железа, вызывая рост волоса и возникновение угря в типичных местах. Клиническая классификация гирсутизма Прямой зависимости гирсутических изменений от гиперсекреции андрогенов не существует. Для характеристики степени выраженности гирсутизма пользуются клинической классификацией, предложенной Бароном (Baron, 1974): I степень (легкая) — рост пигментированных 1) распространяется за пределы лобка по направлению к пупку; 2) на верхней губе; 3) вокруг сосков молочных желез; II степень (средняя) — рост пигментирован 4) подбородке; 5) внутренней поверхности бедер;
Популярное: Личность ребенка как объект и субъект в образовательной технологии: В настоящее время в России идет становление новой системы образования, ориентированного на вхождение... Как выбрать специалиста по управлению гостиницей: Понятно, что управление гостиницей невозможно без специальных знаний. Соответственно, важна квалификация... ©2015-2024 megaobuchalka.ru Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. (601)
|
Почему 1285321 студент выбрали МегаОбучалку... Система поиска информации Мобильная версия сайта Удобная навигация Нет шокирующей рекламы |