Черепно-мозговые нервы

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

Фамилия, имя, отчество

Возраст

Профессия

Семейное положение

Место работы и занимаемая должность

Место жительства.

Дата поступления в клинику

ЖАЛОБЫ

Выявляются целенаправленным опросом (записываются по возможности в форме изложения самого больного).

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Когда и как началось заболевание. Начальные симптомы (при инфекционных заболеваниях отметить продромальные явления и инкубационный период). Характер развития болезненных явлений (внезапное, постепенно нарастающее). Время появления и последовательность развития отдельных признаков болезни. Выявление факторов, предшествовавших заболеванию (инфекции, интоксикация, физические и психические травмы, переохлаждение и др.).

Течение заболевания: прогрессирующее, ремиттирующее (указать длительность периодов нарастания и прогресса симптомов). Проведенное лечение, его эффективность.

ОБЩИЙ АНАМНЕЗ

Особенности развития по возрастным этапам у ребенка. Возраст родителей при рождении обследуемого. Родился ли в срок, каким по счету, была ли асфиксия при рождении, на какой день после родов выписан из род. дома. Когда начал ходить, говорить. Перенесенные детские инфекции и другие заболевания (рахит, припадки, снохождение, недержание мочи, заикание). Возраст, с которого начались занятия в школе, успеваемость. Поведение в школе, отношение к учебе, к товарищам. Привычки, навыки, склонности. Аналогичная характеристика за период обучения в техникуме, в вузе. Половое созревание, половая жизнь. У женщин - время начала менструаций, беременности, их течение, роды, выкидыши, аборты, климакс. Семейное положение, количество детей. Перенесенные заболевания (туберкулез, малярия, венерические болезни и др.), профессиональные интоксикации, травмы. Употребление алкоголя, куре­ние табака. Условия труда и быта. Начало самостоятельной трудовой жизни. Общий стаж работы и стаж в данной профессии. Условия и характер, работы. Военная служба. Характеристика домашней обстановки. Питание, продолжительность сна и отдыха. Взаимоотношения в семье. Сведения о здоровье членов семьи и других родственников. Хронические инфекции (люэс, туберкулез), интоксикации (алкоголизм), болезни сердечно-сосудистой системы, обмена веществ. Наследственные, дегенеративные и другие заболевания нервной системы.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Общее состояние больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое). Положение больного (активное, пассивное, вынужденное). Кожные покровы, слизистые. Лимфатические узлы. Температура тела, рост, вес. Форма черепа - брахицефалия, долихоцефалия, гидроцефалия, микроцефалия, башенный череп. Перкуссия костей черепа. При жалобе на шум в голове, данные аускультации черепа. Наличие рубцов, дефектов в области головы. Конфигурация позвоночника: наличие сколиоза, патологического кифоза, сглаженности поясничного лордоза. Перкуссия остистых отростков позвоночника, паравертебральных точек. Проба с нагрузкой на позвоночник. Подвижность позвоночника в шейном и пояснично-крестцовом отделах.

Аномалии строения скелета: асимметрия грудной клетки, синдактилия, полидактилия, плоская стопа, фридрейховская стопа, изменения формы суставов.

Внутренние органы (сердечно-сосудистая система, органы дыхания, пищеварения, мочеполовая система).

Эндокринная система (щитовидная железа, функция половых желез и др.).

Неврологический статус

Общемозговые симптомы - головная боль, головокружение, тошнота, рвота. Менингеальные симптомы - ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, верхний й нижний симптомы Брудзинского, у детей симптом Лесажа (подвешивания), выбухание родничка, менингеальная поза (разгибание головы и туловища, сгибание ног).

Черепно-мозговые нервы

  I.Обонятельный нерв. Исследовать обоняние набором пахучих ольфакторных веществ отдельно справа и слева (обоняние сохранено, гипосмия, аносмия, обонятельные галлюцинации, обонятельная агнозия).

  II.Зрительный нерв. Острота зрения каждого глаза (если снижено, то коррегируется ли стеклами). Поля зрения (гемианопсия: гомонимная, биназальная, битемпоральная, скотомы). Зарисовать схему полей зрения. Глазное дно (нормальное, застойные соски, неврит, атрофия зрительных нервов и др.).

III-IV-VI. Глазодвигательный, блоковидный, отводящий нервы. Ширина глазных щелей (птоз). Объем движений глазных яблок (параличи или парезы глазных мышц, параличи взора). Диплопия. Косоглазие (сходящееся, расходящееся). Экзофтальм. Зрачки, их форма, величина (мидриаз, миоз, анизокория). Реакция зрачков на свет (прямая, содружественная), на конвергенцию и аккомодацию (рефлекторная неподвижность зрачков, симптом Аргайль-Робертсон).

  V.Тройничный нерв. Боли и парестезии в области лица. Болезненность при давлении на точки выхода ветвей тройничного нерва. Чувствительность кожи лица (сегментарный периферический тип нарушения). Вкус на передних двух третях языка. Напряжение жевательных мышц. Отклонение нижней челюсти при открывании рта. Роговичные и назальные рефлексы (живые, снижены, отсутствуют), нижнечелюстный рефлекс.

VI. Лицевой нерв. Состояние мимической мускулатуры лица в покое - равномерность глазных щелей, сглаженность лобных и носогубных складок, опущение угла рта, ред­кое мигание на стороне поражения. Состояние мимической мускулатуры при движениях асимметрия при наморщивании лба, нахмуривании бровей, зажмуривании глаз, показывании зубов, свисте, надбровный рефлекс с двух сторон.

VIII. Слуховой нерв. Жалобы на снижение слуха, звон, шум в ушах, головокружение, слуховые галлюцинации. Острота слуха (шепотная и разговорная речь), камертональные пробы. (Вебера, Ринне, Швабаха). Нистагм (горизонтальный, вертикальный, ротаторный).

IX-X. Языкоглоточный и блуждающий нервы. Нарушение фонации, носовой оттенок голоса, афония. Подвижность мягкого неба - достаточная, ограничена. Глотание - свободное, дисфагия. Глоточный рефлекс (с двух сторон). Вкус на задней трети языка. Частота пульса, дыхания. Бульбарный синдром.

XI. Добавочный нерв. Осмотр и пальпация трапецевидных и грудино-ключично-сосковых мышц, наличие атрофий. Повороты головы. Поднимание плеч.

XII. Подъязычный нерв. Положение языка во рту и при высовывании (отклонение в сторону). Атрофия мышц языка, фибриллярные подергивания.

Чувствительная сфера

Парестезии, боли, их характер, локализация, интенсивность. Болезненность нервных стволов при пальпации, симптомы Ласега, Вассермана, Нери. Исследование чувствительности: поверхностной (болевой, температурной, тактильной) и глубокой (мышечно-суставной, вибрационной). Стереогноз. Тип нарушения чувствительности (мононеврический, полиневрический, корешковый, сегментарный, проводниковый, корковый). Зарисовать схему нарушения чувствительности.

Двигательная сфера

Походка (не изменена, атактическая, паретическая, гемипаретическая, спастическая). Возможность ходить на носках, пятках. Объем активных движений шеи, туловища, верхних и нижних конечностей (ограничение объема активных движений описать в градусах во всех суставах). Пассивные движения (наличие контрактур, анкилозов). Сила мышц (во всех группах) по пятибалльной системе. Проба Барре. Динамометрия.

Тонус мышц (не изменен, гипотония, спастическая гипертония, экстрапирамидная ригидность). Олигокинезия, амимия, скованность, брадикинез. Наличие атрофий. Фибриллярные, фасцикулярные подергивания. Механическая возбудимость мышц. Наличие и характер гиперкинезов (хорея, атетоз, хоре-атетоз, миоклонии, торсионный спазм, гемибализм, тики, тремор). Координация движений, пальце-носовая и пяточно-коленная пробы (мимопопадение, интенционный тремор, адиадохокинез, асинергии, дизметрии). Симптом Ромберга.

Рефлекторная сфера

Сухожильные и периостальные рефлексы с двуглавых и трехглавых мышц, лучезапястные, коленные, ахилловы. Брюшные рефлексы (верхние, средние, нижние), кремастерные, подошвенные. Патологические рефлексы: экстензорные (Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера), флексорные (Россилимо, Бехтерева, Корнилова-Жуковского). Клонусы стоп и коленных чашечек. Защитные рефлексы. Хватательный рефлекс. Рефлексы орального автоматизма (хоботковый, ладонно-подбородочный) . Патологические синкинезии.

Вегетативная нервная система

Синдром Бернара-Горнера (птоз, миоз, энофтальм). Цвет кожи, температура, пигментация, потоотделение (гипергидроз, ангидроз). Сальность кожи. Акроцианоз. Трофические нарушения (рост ногтей, волос, пролежни). Дермографизм: местный (белый, красный, разлитой) и рефлекторный. Симптом Ашнера. Орто- и клиностатическая пробы. Пиломоторный рефлекс. Функция тазовых органов (не нарушена, истинное недержание мочи, перемежающее недержание мочи, императивные позывы, задержка мочеиспускания).

Высшие корковые функции

Состояние сознания (ясное, оглушенное, сопор, кома, психомоторное возбуждение). Ориентировка во времени и месте, возможность контакта с окружающими. Бред, иллюзии, галлюцинации, навязчивые состояния. Общий уровень умственного развития (соответствует возрасту и образованию, отставание в развитии). Память, внимание. Эмоциональная сфера, настроение (адекватное, подавленно, эйфория), поведение.

Речь. Способность больного рассказать о себе, ответить на поставленные вопросы, повторить сложные и простые фразы, слова, слоги. Автоматизированная речь (последовательный счет, название дней недели, месяцев) понимание речи, выполнение заданий, понимание неправильно составленных предложений, пословиц, метафор, рассказа. Логорея. Название предметов. Моторная, сенсорная, амнестическая афазия. Письмо (самостоятельное, списывание, письмо под диктовку). Аграфия. Чтение (проверить чтение фраз, слов, букв, выполнение прочитанных заданий). Алексия.

Праксис, гнозис. Проверить возможность простых действий (застегнуть пуговицу, зажечь спичку и т. п., выполнить действие с воображаемыми предметами). Апраксия. Агнозия (слуховая, зрительная, обонятельная). Нарушение схемы тела. Астереогноз.

 

ТОПИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Суммировать полученные данные, выделить патологические синдромы, обосновать локализацию патологического очага.