Лестница обезболивания.
Я ступень. Слабые опиоиды
Слабые опиоиды — это препараты 2-й ступени лестницы обезболивания ВОЗ. Слабые опиоиды обла дают эффектом насыщения. Это означает, что кривая зависимости доза—эффект более не растет и после назначения максимальной рекомендованной дозы анальгетический эффект не увеличивается. С увели чением дозы повышаются лишь риск потенциаль ных побочных эффектов и количество единиц лекар ственных препаратов, принимаемых пациентом [12]. Максимальная рекомендованная суточная доза сла бых опиоидов в сутки эквивалентна 25–40 мг перо рального морфина. Следовательно, вместо слабых опиоидов на 2-й ступени можно использовать мор фин в низких дозах. В настоящее время прямой пере ход от 1-й к 3-й ступени стал официальной рекомен дацией ВОЗ при обезболивании детей, в некоторых центрах он применяется и у взрослых пациентов [12]. На практике 2-я ступень до сих пор широко исполь зуется, так как слабые опиоиды более доступны, чем
сильные, и врачи и пациенты, имея с ними дело, чув ствуют себя спокойнее. Самые широко используемые на 2-й ступени препараты — это кодеин и трамадол. Из них только трамадол широко доступен в России.
Метаболизм слабых опиоидов зависит от гене тических особенностей организма, и они могут ока зывать сильное влияние на одних людей и слабое — на других. Как врачи мы должны знать о таких осо бенностях и принимать их во внимание, выписывая пациенту трамадол или кодеин. Оба препарата, трама дол и кодеин, являются предшественниками лекарств, активные компоненты которых образуются под воз действием цитохрома P450 2D6. Генетический поли морфизм и воздействие лекарственных препаратов определяют характер метаболизма в данном случае. Таким образом, люди могут быть либо «медленными метаболизаторами», вырабатывающими мало метабо литов или неактивные метаболиты, либо же «сверх быстрыми метаболизаторами», вырабатывающи ми больше метаболитов, чем обычно. Это особенно важно, когда речь идет о детях: были зафиксированы «редкие случаи послеоперационных смертей», свя занные с употреблением кодеина [12].
Эти колебания в скорости метаболизации коде ина и трамадола являются относительно общими для всех (меньше или равны 10%), но их не всегда можно выявить [12]. Что мы видим — боль пациента не купи рована при помощи анальгетиков 2-й ступени. Что мы делаем — переходим на 3-ю ступень. Однако, если мы прямо пересчитаем эквивалентную дозу обезболива ющих для 3-й ступени, есть риск назначить слишком высокую дозу сильных опиоидов, так как организм 100 ВВЕДЕНИЕ В ПАЛЛИАТИВНУЮ ПОМОЩЬ
«медленных метаболизаторов» может вырабатывать меньше активных метаболитов, чем обычно. Поэтому более целесообразным будет при переходе от трама дола или кодеина к морфину назначить не более чем равноценную дозу опиоидов 3-й ступени, чем уве личивать дозу при переходе на следующею ступень. Таким образом, если ваш пациент принимает макси мальную дозу трамадола — 400 мг/сут., вы должны назначить ему 30–40 мг морфина в сутки перораль но или, если он принимает максимальную дозу кодеи на (240 мг/сут.), назначить 20–30 мг морфина в сутки перорально. После этого необходимо оценить эффек тивность купирования боли, после чего доза может быть повышена без риска передозировки. Назначайте более высокую дозу препарата при переходе на более высокую ступень только при наличии частых эпизо дов прорыва боли [21].
Если морфин для перорального приема недосту пен, используйте морфин для парентерального введе ния, уменьшив его суточную дозу вдвое (от перораль ной дозы), разделите на равные части и вводите каж дые 4 часа. Это позволит оптимально контролировать болевой синдром.
Трамадол
Трамадол — это синтетический опиоид цен трального действия, обладающий как опиоидной, так и неопиоидной активностью [13]. Для этого опи оида μ-рецепторная активность обусловлена дей ствием активного метаболита O-дезметилтрамадола, который образуется под действием цитохрома P450 2D6 в печени после всасывания трамадола из ЖКТ.
Обезболивающее действие трамадола обусловлено также ингибированием захвата серотонина и нор адреналина и, таким образом, ослабляет болевые сти мулы.
Трамадол — это опиоид средней силы, сам по себе он гораздо эффективнее парацетамола. Начальная доза трамадола составляет 50 мг 4 раза в день, она может быть увеличена до максимальной рекоменду емой дозы — 100 мг 4 раза в день. Опытные клини цисты знают, что 400 мг трамадола в сутки облада ют таким же обезболивающим эффектом, как 40 мг перорального морфина в сутки в несколько равных приемов или 20 мг инъекционного морфина в сутки
в несколько равных приемов. Если трамадол в дозе 400 мг/сут. не снимает боль и при оценке боли вы счи таете, что данный тип боли хорошо ответит на опио иды, то наиболее целесообразно перейти к 3-й сту пени обезболивания и сильным опиоидам, таким как морфин. Не переводите пациента на другой опиоид 2-й ступени, маловероятно, что от этого будет боль ший эффект, чем от трамадола.
Популярное: Как построить свою речь (словесное оформление):
При подготовке публичного выступления перед оратором возникает вопрос, как лучше словесно оформить свою... Как распознать напряжение: Говоря о мышечном напряжении, мы в первую очередь имеем в виду мускулы, прикрепленные к костям ... ©2015-2024 megaobuchalka.ru Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. (428)
|
Почему 1285321 студент выбрали МегаОбучалку... Система поиска информации Мобильная версия сайта Удобная навигация Нет шокирующей рекламы |