ГЛУБОКИЕ МИКОЗЫ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ПЛЕСНЕВЫМИ ГРИБКАМИ
Аспергиллез Аспергиллез — aspergillosis (лат., англ.), аspergillose (нем., фр.). Определение: аспергиллез вызывается плесневыми грибками из рода Aspergillus, поражает преимущественно бронхолегочную систему, начинается остро или латентно, протекает хронически с аллергическим или микотоксическим компонентом; неконтагиозен; распространен повсеместно. Этиология. Возбудители аспергиллеза — различные виды грибков рода Aspergillus, в частности Asp. fumigatus, Asp. flavus, Asp. niger, Asp. nidulans. Патогенез. Фоном аспергиллеза (одной из «болезней цивилизации») оказываются «естественные причины»: снижение сопротивляемости организма, связанное с недостаточным или неполноценным питанием, предшествующим заболеванием (амебиаз, сахарный диабет, саркоидоз, анкилозирующий спондилит, абсцесс или инфаркт легкого, распадающийся рак), переутомлением, неудовлетворительными бытовыми условиями. В последнее время в патогенезе аспергиллеза особую роль отводят «искусственным» или ятрогенным причинам: антибактериальным, гормональным, цитостатическим препаратам, иммунодепрессантам, хирургическим вмешательствам и т. д. Описаны внутриутробный аспергиллез головного мозга у человека и трансплацентарный афлатоксикоз у телят. Аспергиллез становится все более частой суперинфекцией при туберкулезе, заболеваниях крови, онкологических процессах, может быть осложнением перманентной катетеризации при парентеральном питании. Фатальным оказывается присоединение аспергиллеза легких у лиц, подвергшихся радиационному поражению. Возможно обнаружение раковых клеток в мокроте с паразитирующими на них аспергиллами у больного с опухолью легкого. Сравнительное изучение анамнестических данных у больных аспергиллезом позволяет определить состав группы риска и прогнозировать форму пневмомикоза. При наличии патологических полостных образований следует предполагать возможность развития аспергилломы: аспергиллы контаминируют 11—20% всех санированных, «открытоотрицательных» туберкулезных каверн, присоединяются к бактериальной флоре абсцесса. Следует иметь в виду, что мицетома может быть обусловлена и другими грибками; в литературе описано несколько десятков заболеваний, с которыми может быть сходна «типичная» аспергиллома. Фиброзные изменения в легких у больных анкилозирующим спондилитом способствуют развитию крупных аспергиллом, склонных к некротизированию и нагноению. Описано их развитие как реакция на пластмассы, применявшиеся для пломбировки послеоперационной полости или в качестве шовного материала на культе бронха; в полости плевры, где была оставлена резиновая перчатка; вблизи ружейной пули в легком. Причиной и местом развития множественных аспергиллом становятся бронхоэктазы. Но аспергилломатоз, т. е. одновременное наличие нескольких или даже множественных аспергиллом, может сформироваться и без предшествующей деструкции легочной ткани, например на фоне миелоидной лейкемии. При иммунодефиците, дисбактериозе или длительном вдыхании небольших доз инфекта возможно развитие интерстициально-пневмонического аспергиллеза. Описан легочный аспергиллез как осложнение длительного лечения антилимфоцитарным глобулином по поводу тяжелой апластической анемии. При экзогенном поражении с предшествующей аллергизацией микологическими или неспецифическими компонентами или у лиц, страдающих аллергическими заболеваниями (бронхиальная астма, сенная лихорадка), возникает аллергическая форма бронхолегочного аспергиллеза. Атоническая астма может явиться и первым клиническим признаком еще не распознанного аспергиллеза. У 10—15 % больных бронхиальной астмой выявлены положительные иммунологические реакции на аспергиллез. Если бронхиальной астме сопутствуют «летучие» эозинофильные инфильтраты в легких, положительные реакции с аспергиллезным антигеном достигают 90%. При однократном массивном инфицировании спорами грибка или продуктами его метаболизма наиболее вероятно развитие острого аспергиллотоксикоза. Помимо афлатоксина, аспергиллы продуцируют микотоксины: общетоксического (виридитоксин, цитохолазин Е и др.), гепатотропного (стеригматоцистин и др.), нефротропного (охратоксин и др.), нейротропного (фумитроморсены и др.) и канцерогенного действия, что, по-видимому, сказывается на патогенезе аспергиллеза. Даже при такой относительно «безобидной», латентной форме заболевания, как аспергиллома, возможен вторичный микотоксикоз, что подтверждается, в частности, обнаружением токсинов в клетках легочной ткани. Необходимо иметь в виду и возможность «парадоксальной», т. е. просто непривычной, последовательности пневмопатий у одного и того же больного: аспергиллез оказывается первичным процессом по отношению к туберкулезу. Клиническая картина. В клиническом полиморфизме аспергиллеза легких различают инвазивную пневмонию, аспергиллому и «гиперчувствительный статус типа бронхиальной астмы». Некоторые ученые предлагают выделять стадии развития патологического процесса: острую, ремиссии, обострения, кортикоидной зависимости и фиброза. Предложены и другие клинические классификации. Наиболее изученной считается локализованная, интракавитарная форма бронхолегочного аспергиллеза — аспергиллома. Поэтому здесь рассмотрены лишь варианты трудно диагностируемых диффузных поражений легких при аспергиллезе. Токсико-аллергический аспергиллез обусловлен вдыханием спор грибка (экзогенное происхождение) и развивается остро, в течение 15—30 мин после начала контакта с инфектом. Инкубационный период может удлиниться до 3—10 ч и даже до 2—3 сут, что связано, возможно, с индивидуальными особенностями макроорганизма (иммунная система, состояние слизистой оболочки верхних дыхательных путей), аэрацией производственного помещения, экспозицией, массивностью внедрившейся инфекции. Свидетельство появления спор грибка (или его микотоксинов?) в полости рта —чувство горечи, вкус «горького огурца», не исчезающие после сплевывания. Вскоре возникают чувство першения в горле, сухой кашель — сначала в виде поперхивания, приступообразный, затем постоянный, сопровождающийся болью «где-то в глотке», в области грудины. Сухой кашель усиливается при движениях. Веки «тяжелеют», «глаза закрываются», «даже не хочется смотреть». Возникает потребность «глотнуть свежего воздуха». Примерно в это же время отмечаются одышка при движениях (в тяжелых случаях в покое), свистящее (хрипящее) дыхание, недомогание, слабость, потливость, учащение пульса, а через несколько часов — головная боль, легкое головокружение, озноб. Беспокоят боль в пояснице, в области крестца, тазобедренных и коленных суставов, в области бедер и передних поверхностей голеней, «ломота во всем теле». Усиление боли в суставах и мышцах коррелирует с нарастанием температуры тела до 38—40°С, переносимой относительно легко. Отмечается гиперемия зева. Возможны гипо- и анорексия, тошнота, рвота. СОЭ повышается до 30—40 мм/ч и более без изменений в формуле крови. Через сутки после начала заболевания развиваются бледность кожных покровов, пастозность лица, появляются тени под глазами. Почти постоянный кашель усиливается при движениях, раз говоре, еде. В скудных плевках мокроты возможны прожилки крови. При стихании острых явлений начинает отделяться слизистая или гнойная мокрота. Перкуторный звук приобретает коробочный оттенок, укорачивается в межлопаточном пространстве. Жесткость дыхания больше выражена в нижних отделах легких. Могут выслушиваться рассеянные сухие, а при тяжелом течении мелко- и среднепузырчатые хрипы. Спирограмма в легких случаях остается нормальной. Пульс у больных со средней тяжестью состояния ускоряется до 110—115 в 1 мин. Рентгенологически выявляются двустороннее усиление бронхососудистого рисунка с нерезко выраженными четкообразными утолщениями бронхов, расширение корней легких, равномерно выраженная вуаль в средних и нижних отделах легких, один или несколько участков мимолетных теней без четких границ (преимущественно в виде перибронхиальной реакции). При бронхоскопии отмечается диффузная или очаговая, пятнистая гиперемия слизистой оболочки. В первые 2 сут. на фоне повышенной СОЭ развивается лейкоцитоз (до 1—1,2 · 109/л). Эозинофилия незначительная (до 5 %) и непостоянная. Все патологические явления исчезают в течение 5—6 дней после начала заболевания, рентгенологическая картина нормализуется через 7—9 дней, но возможен летальный исход в результате острой дыхательной недостаточности, отека легких. Хронический период развивается при повторных ингаляциях пыли, содержащей элементы грибка. Описанная клинико-рентгенологическая картина возобновляется, но становится менее выраженной. Формируется привыкание к таким реакциям, и если не проводится своевременное и адекватное лечение или не меняются условия или характер работы больного, патологический процесс постоянно сводится к «синдрому айсберга»: все меньше манифестируются внешние признаки болезни и все больше прогрессирует скрытая патология органов дыхания. Хронический экзогенный токсико-аллергический аспергиллез легких примыкает к другому клиническому варианту заболевания — эндогенному интерстициально-пневмоническому аспергиллезу. Сравнительно ранними симптомами в этом случае являются боль в груди, возникновение или усиление приступообразного кашля, появление мокроты (крошковидной, слизисто-гнойной, гнойной), кровохарканья, астмоидного компонента, плесневого запаха изо рта, ночного пота, недомогания, слабости, температурной реакции, похудания. Общее состояние больных постепенно утяжеляется. В целом трахеобронхитическая стадия (начальный период) эндогенного аспергиллеза протекает менее остро, чем экзогенного, но может развиться и внезапно, в форме тяжелой пневмонии, например, у больного с новообразованием дыхательных путей. В хроническом периоде грудная клетка становится эмфизематозной. В зоне поражения определяются ослабление дыхания, притупление перкуторного звука, бронхиальный оттенок дыхания, выслушиваются крепитирующие хрипы. Клиническая картина характеризуется хроническим бронхитом, хронической пневмонией со сменой фаз обострений и ремиссий, обусловленных чередованием фаз размножения грибка и периодами угнетения его роста, изменениями иммунного статуса больного, повторными контактами с инфектом, применением антибактериальных антибиотиков, цитостатиков. Фаза обострения начинается с недомогания, появления или усиления сухого кашля, одышки в покое, дыхательной недостаточности, ознобов, цианоза, эозинофилии в крови (до 10—15%) и мокроте, лейкоцитоза (до 1,2 · 109/л), протеинурии, повышения СОЭ (до 50—70 мм/ч). Кашель сухой или с выделением слизистой, слизисто-гнойной или гнойной мокроты с неприятным привкусом и запахом. Плевральная реакция проявляется шумом трения. Эта фаза заканчивается откашливанием характерного крошковидного или пушистого комочка или слизистой пробки зеленовато-коричневого цвета с запахом плесени. Прорыв абсцедирующего очага возможен в плевральную полость или в дренирующий бронх, что ведет к аспирационной пневмонии, генерализации процесса. Кровохарканья в фазе обострения сравнительно мало отражаются на общем состоянии больного, но могут прерываться краткими обильными легочными кровотечениями. Выраженность аллергического компонента в этой фазе имитирует бронхиальную астму. Легочная симптоматика сопровождается экстрапульмональными признаками аллергизации: высыпаниями пятнистого, папулезного, уртикарного типа, артралгиями. В фазе ремиссии эозинофилия нередко отсутствует. При тенденции к регрессу выздоровление наступает через 4—8 нед. У ослабленных больных, у лиц с фоновым заболеванием легких бронхопневмоническая стадия аспергиллеза может иметь летальный исход. Но в большинстве случаев болезнь прогрессирует медленно и переходит в деструктивную, необратимую стадию. Рентгенологически выявляются диссеминированные милиарные элементы, множественные мелкоочаговые (интерстициальные, фиброзно-узловатые) инфильтраты, отдельные крупные инфильтративные плотные затемнения без четких контуров со склонностью к некрозу, абсцедированию, образованию полостей с уровнем жидкости. Внутренний контур аспергиллезного абсцесса фестончатый, по периферии отмечается широкий инфильтративный вал. От корня легких к инфильтрату идет дорожка. В фазе обострения возможны летучие эозинофильные инфильтраты, развитие ателектаза легкого. Кроме того, определяются мелкоячеистое или более крупное сетчатое поражение, тяжистые и параллельные линейные тени, обусловленные прогрессирующим бронхитом и перибронхитом, а также признаки компенсаторной эмфиземы, фиброз. Корень пораженного легкого расширен. Формируются фиброзно-кистозные изменения. Эта симптоматика сохраняется 3—4 мес., а затем постепенно исчезает, если под влиянием повторного заражения или других причин не появится тенденция к прогрессированию патологического процесса. Так, описано наблюдение, когда аспергиллез, локализованный в области верхушки легкого и диагностированный вначале как абсцесс, стал в период применения канамицина и рифадина источником двусторонней диссеминации грибковой инфекции, что в свою очередь послужило основанием для ошибочного предположения о карциноматозе. Бронхоскопически в фазе обострения выявляется отек слизистой оболочки бронха с сужением или даже обтурацией его просвета слизистой пробкой. Возможны слизистогнойные с примесью крови выделения, содержащие элементы грибка. Независимо от степени остроты клинических проявлений болезни в начальном периоде последствия ее в деструктивной стадии сходны: потеря эластичности ткани легкого, пневмофиброз, пневмосклероз. Больных беспокоят кашель, одышка при физической нагрузке, субфебрилитет, гипорексия, ухудшение общего самочувствия, похудание. При обострениях количество мокроты увеличивается настолько, что может потребоваться экстренная бронхоскопия. При аускультации определяются мелко- и средне-пузырчатые хрипы. При тенденции к прогрессированию усиливаются одышка (в покое до 40 дыханий в 1 мин), акроцианоз, вынужденное положение тела (ортопноэ). Возможна боль в грудной клетке на стороне массивного поражения. Описан случай первичного хронического некротизирующего аспергиллеза легких. Рентгенологически определяются очаги вторичного фиброза с эмфиземой и бронхоэктазами. Во время обострений развивается диффузная инфильтрация легких. Летальность среди таких больных при давности болезни 5—8 лет составляет около 10%. Примерно 40—45 % больных становятся тяжелыми инвалидами (необратимый фиброз и склероз легких, легочная недостаточность, легочное сердце). Диагностика. Основанием для предположения об аспергиллезной инфекции служат нестойкие затемнения в легких в сочетании с лихорадкой и увеличением количества мокроты у больных бронхиальной астмой, перибронхиальная реакция в виде нестойких, а затем более постоянных линейных («трамвайные пути») и округлых теней, эозинофилия крови и мокроты, Примерно у 16% здоровых лиц из мокроты высеваются Asp. fumigatus. Поэтому диагностически информативным является повторное обнаружение элементов грибка, характерных «головок»; рост не менее 10 колоний в 1 мл, особенно с нарастанием их числа при исследовании в динамике и с серологическим подтверждением. Диагностическое значение имеют округлые, коричневатые, зернистые комочки диаметром 1 мм в мокроте, состоящие из десквамированного эпителия, аморфной, розоватого цвета эозинофильной массы, нитей фибрина, спиралей Куршмана, кристаллов Шарко—Лейдена, аспергиллезного мицелия. В свежей мокроте плесневые грибки (в частности, некоторые виды аспергиллов и пенициллов) могут иметь вид округлых или овальных мелких телец, в том числе с двухконтурной оболочкой, но бугристых и пигментированных в отличие от дрожжеподобных грибков. Обычно плесневые грибки в патологическом материале характеризуются септированным или несептированным мицелием, конидиефорами и конидиями, архитектоника которых имеет родовые и видовые отличия. Признаки аспергилла в препарате — это короткие веточки мономорфного, септированного, тонкого мицелия толщиной 4— 6 мкм и одиночные или сгруппированные, характерно расположенные, округлые, шероховатые, бесцветные или пигментированные конидии на конидиеносцах; «леечные» головки — большая редкость. Аспергиллы при патогистологическом исследовании выявляются в тканях в виде характерного мицелия толщиной 3—5 мкм. Однако при интенсивном росте грибка разрастающийся мицелий принимает вид сферического клубка, приобретает радиальное расположение гиф и напоминает друзы лучистого грибка, что может привести к диагностической ошибке. При неблагоприятных условиях аспергиллы проявляются короткими нитями мицелия и округлыми клетками, напоминающими дрожжеподобные и даже почкующиеся грибки. При широком доступе воздуха в легочной ткани образуются характерные «леечные» головки аспергилла с цепочками конидий. Некроз окружающей ткани связан с токсиногенностью грибка. В просветах бронхов, в альвеолах разрастаются мелкие шарообразные колонии грибка, плотно прикрепленные к подлежащей ткани или сидящие на ножке. В санированных туберкулезных кавернах и других патологических полостях такие колонии достигают больших размеров (до 5Х15 см). Нити грибка растут в радиальном направлении, проникают через стенки сосудов. Очаги в легких проходят инфильтративную стадию, абсцедируют, некротизируются, частично обызвествляются. Аспергиллы обнаруживают в центре таких очагов. Возможны микомикоинфекции (аспергиллы и дрожжеподобные грибки) и микст-микоинфекции (аспергиллы и микобактерии туберкулеза). Сравнительную эффективность различных диагностических методов оценивают примерно таким соотношением положительных результатов: исследование мокроты— 15%, промывных вод бронхов—30%, щеточной биопсии—75%. Микроскопическое исследование дает при этом 80 % положительных результатов, культуральное — 85 %, серологическое — 75 %. Результативной оказалась серологическая реакция по Оухтерлони: макрометод — чувствительный, но продолжительный по времени (10—14 сут); микрометод — менее чувствительный, но дающий результаты в течение 1—2 сут. Серьезным препятствием для широкого внедрения иммунологических реакций в практику является отсутствие стандартного коммерческого антигена. Известна ингаляционная проба: после вдыхания порошкообразной дозированной взвеси культуры грибка немедленно или через 4—8 ч развивается спазм бронхов с затрудненным дыханием, хрипами, oдиночными инфильтратами в легких, лихорадкой, эозинофилией крови и мокроты. Диагностическое значение имеют резко повышенный уровень 1gЕ в крови, кожно-аллергические реакции. При бронхоскопии у больных острым аспергиллезом выявляются диффузный или пятнистый бронхит, пленчатые наложения или отдельные пристеночные колонии грибка. Слизистая оболочка бронха может выглядеть и интактной, хотя гистологически в его стенке выявляются патологические изменения. Лечение. Основу консервативной терапии аспергиллеза легких составляют противогрибковые антибиотики, среди которых в отношении Aspergillus spp.. наименьшей активностью обладают нистатин и леворин. Амфотерицин В целесообразно применять в виде ингаляций, проводимых с помощью ингалятора любого типа (но без подогрева!). В 5 мл дистиллированной воды (0,25 % раствора новокаина или 0,85 % раствора хлорида натрия, или прилагаемого к препарату 5 % буферного раствора глюкозы) разводят разовую постепенно возрастающую дозу амфотерицина В: 12 500—25 000—50 000 ЕД. К раствору добавляют 2 мл 2,4 % раствора эуфиллина и 1 мг глицерина или масла (например, шиповника). Ингаляции проводят дважды в день в течение 10—14 дней. Затем, после 5—7-дневного перерыва, курс повторяют. Достаточно эффективны также отечественный противогрибковый препарат амфоглюкамин и некоторые зарубежные — низорал (кетоконазол), анкотил (5-флюороцитозин). Предлагается проводить десенсибилизацию аспергиллезными экстрактами. Как и при других плесневых микозах, применяют препараты йода: 10% раствор йодида натрия внутривенно или 50% раствор йодида калия внутрь. Новой лекарственной формой противогрибковых препаратов для лечения распространенной формы бронхолегочного аспергиллеза является аэрозоль. При обострениях аспергиллеза применяют преднизолон в начальной суточной дозе 30 мг с последующим снижением. В комплексе лечения аспергилломы используют трансбронхиальное и трансторакальное введение лекарственных веществ в виде пломбирующей пасты; введение противогрибковых препаратов через микродренаж, оставляемый в зашитой ране. По показаниям производят операцию на легком. Критерий излеченности при бронхолегочном аспергиллезе остается неразработанным; приходится ориентироваться на состояние больного и результаты лабораторных исследований. Прогноз. При первичном остром аспергиллезе легких прогноз, как правило, благоприятный, если заболевание протекает в легкой форме и своевременно начато адекватное лечение. Если развиваются необратимые изменения в легких с деформацией бронхолегочной структуры и снижением ее функциональной активности, прогноз ухудшается, а при вторичном эндогенном аспергиллезе — во многом зависит от течения основного заболевания. У лиц, перенесших легкую форму экзогенного бронхолегочного аспергиллеза, полностью восстанавливается здоровье, и лишь у части из них может остаться повышенная чувствительность к простудным заболеваниям, к контаминированному грибками ингаляту. Хронический бронхолегочный аспергиллез излечивается как инфекционный процесс. Стойкие остаточные постаспергиллезные изменения могут обусловить инвалидность больного, ограничить возможность занятий некоторыми видами спорта (бег, плавание), сузить круг профессиональной вариантности. Осложнение аспергиллезом тяжелых первичных заболеваний значительно отягощает прогноз. После хирургических вмешательств рекомендуется диспансерное наблюдение в течение 2—3 лет, так как возможна контаминация оставшихся, видимо, здоровых, участков легкого. Профилактика аспергиллеза заключается в использовании респираторов, регулярных микологических обследованиях лиц из группы риска, герметизации технологических процессов по обработке сырья и продуктов. Для дезинфекции применяют 5 % растворы карболовой кислоты, лизола, хлорамина, 25 % раствор формалина, 0,1 % раствор сулемы, синтетические моющие средства. Инфицированный грибками материал автоклавируют при 120°С в течение 30 мин или кипятят в течение 15—20 мин.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Окороков А.Н. “Диагностика болезней внутренних органов” М. Медицина 2000 г. 2. Антонов В.Б., Яробкова Н.Д. “Пневмомикозы” С.-Петербург, 1992 г. 3. Бурова С. А. “Противогрибковые препараты в комплексном лечении глубоких микозов” Клин. фармакология и терапия 1989 г.
Популярное: Как выбрать специалиста по управлению гостиницей: Понятно, что управление гостиницей невозможно без специальных знаний. Соответственно, важна квалификация... Генезис конфликтологии как науки в древней Греции: Для уяснения предыстории конфликтологии существенное значение имеет обращение к античной... Как распознать напряжение: Говоря о мышечном напряжении, мы в первую очередь имеем в виду мускулы, прикрепленные к костям ... Почему человек чувствует себя несчастным?: Для начала определим, что такое несчастье. Несчастьем мы будем считать психологическое состояние... ©2015-2024 megaobuchalka.ru Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. (186)
|
Почему 1285321 студент выбрали МегаОбучалку... Система поиска информации Мобильная версия сайта Удобная навигация Нет шокирующей рекламы |