Социально-бытовой и эпидемиологический анамнез
Паспортная часть . Ф.И.О. ХХХ 2. Дата рождения 16.06 3. Возраст 16лет 4. Пол ребенка мужской 5. Постоянное место жительства __________________ Ученик 10 класса 723 школы 6. Сведения о родителях: мать - помощник воспитателя дет. сада отец- временно не работает 7. Группа крови и резус принадлежность сведений нет 8. Аллергические реакции на лекарства и продукты питания отсутствуют. 9. Дата поступления в стационар 16.04.2011 10. Дата курации 26.04.2011 Клинический диагноз 1. Основное заболевание корректированный гидронефроз слева. Ротация правой почки по вертикальной оси. . Сопутствующие заболевания Хронический вторичный пиелонефрит. Оксалурия. Анамнез Жалобы на момент курации: жалоб не предъявляет. Анамнез корригированный гидронефроз мочевыделительный История настоящего заболевания ( anamnesis morbi )
Заключение по анамнезу заболевания На основании данных анамнеза (имеется врожденная аномалия мочевыводящей системы (гидронефроз слева),ротация правой почки по вертикальной оси, хронические пиелонефрит, оксалурия; наблюдались: лейкоцитурия, повышение температуры тела, жалобы на боли в правом боку и животе; основным следует считать поражение мочевыделительной системы; заболевание хроническое, т.к. ребенок болен в течение 3 лет. Анамнез жизни ( Anamnesis vitae ) Семейный анамнез мать - помошник воспитателя детского сада 39 лет, вредных привычек не имеет, мочекаменная болезнь, группа крови I Rh- отец- временно не работает 46 лет, вредных привычек нет, сахарный диабет II типа, группа крови IV RH+ сестра: - пиелоэктозия правой почки, нефроптоз, реноваскулярная обструкция, не токсический эндемический зоб, гипотериоз. Число беременностей у матери до настоящей 2 ,закончились родами, в срок. На данный момент в семье 2 детей. Антенатальный период развития Настоящая беременность: 1ая, течение физиологическое. Сведения о протекающей беременности: гестоза выявлено не было, угроз прерывания не было, мать болеет мочекаменной болезнью. Сведения о том, наблюдалась ли женщина во время беременности в женской консультации, сведения о проведенных обследованиях (УЗИ, лаб.анализы), об использовании декретного отпуска, соблюдала ли специальную диету- отсутствуют. Роды : порядковый номер: 1, физиологические роды в срок, продолжительностью 16 часов. Состояние околоплодных вод на момент родов и состояние плаценты - сведений не имеется. Характеристики развития ребенка до 1-го года Масса при рождении 3500, рост 54см. Крик сразу после родов. Оценка по шкале Апгар : 8/9. Срок первого прикладывания к груди: на 2ой день. Течение физиологических состояний периода адаптации соответствовало норме. Длительность пребывания в роддоме 5 дней. Характер вскармливания на 1-ом месяце: грудное. На 1-ом месяце жизни заболеваний не было. В массе прибавлял достаточно. В физическом развитии не отставал. Нарастание массы тела и длины, окружности головы и груди на 1ом мес. Грудной (младенческий) период: Нарастание массы тела и длины, окружности головы и груди на 1-ом году жизни соответствовало нормам. Нервно-психическое развитие Нервно-психическое развитие: ребенок начал фиксировать взор на 3ей неделе, удерживать голову на 2ом месяце жизни, переворачиваться со спины на живот на 4ом месяце, с живота на спину- на 5ом месяце, садиться и сидеть в 6 месяцев, ползать в 7 месяцев, вставать с поддержкой- в 9 месяцев, ходить без поддержки в 11 мес.; улыбаться на 1ом месяце, узнавать мать и близких в 4 месяца, гулить в 2 месяца, лепетать в 6 месяцев, произносить отдельные слоги в 7 месяцев, произносить отдельные слова в 10 мес. Вскармливание: грудное до 4 мес. Сроки прорезывания молочных зубов: на 7ом месяце первыми прорезались 2а нижних средних резца, на 9ом месяце- 2а верхних средних резца, на 10ом месяце- 2а верхних боковых резца, на 11 месяце- 2а нижних боковых резца, таким образом, к году у ребенка было 8 молочных зубов. На первом году жизни ребенок не болел. Особенности последующих этапов развития(после 1-го года жизни) Физическое развитие соответствовало возрасту. Нервно-психическое развитие: развитие речи, становление навыков самообслуживания происходило в нормальные сроки, о взаимоотношениях с окружающими, особенностях характера и поведения, успеваемости сведений нет. Сроки появления молочных зубов соответствовали норме, смена молочных зубов происходит в нормальные сроки; кариес отсутствует. Об особенностях питания ребенка (перевод на общий стол, переносимость пищи, особенности аппетита) сведений нет. Ребенок посещает 11 класс в школе. Диспансерные осмотры врача-педиатра и специалистов проводятся регулярно. Перенесенные заболевания и операции:краснуха 4года, ветрянка - 5лет. Плановая операция в 2004г - гидронефроз почки. Профилактические прививкипроведены по принятой схеме. Сведения о результатах пробы Манту отсутствуют. Аллергический анамнез не отягощен. Социально-бытовой и эпидемиологический анамнез Семья полная Состоит из 4человек (мать, отец, сын и дочь.) Семья проживает в коммунальной квартире, в 2х комнатах. Обстановка в семье спокойная, доброжелательная. Материальное обеспечение семьи достаточное. Успеваемость в школе хорошая. Эпидемиологический анамнез: контакты ребенка с инфекционными больными отсутствуют. Режим дня ребенка. - подъем - завтрак(бутерброды с чаем) - начало занятий в школе - школьный завтрак - ребенок возвращается домой из школы - прогулка - возвращается домой начинает делать д/з - ужин - ложиться спать. Предпочитает национальную кухню. Заключение по анамнезу жизни Заключение по анамнезу жизни: Семейный анамнез отягощен. У отца - сахарный диабет 2го типа; раннее искусственное вскармливание с 3 месяцев. Социально-бытовой анамнез не отягощен. Режим дня неправильный. Настоящее состояние Жалобы на день курации отсутствуют. Оценка тяжести состояния пациента на момент курации -удовлетворительное, т.к. отсутствуют проявления ведущей патологии и симптомы интоксикации. Самочувствие хорошее.
Общий осмотр Сознание ясное. Положение пациента активное. Поведение, реакция на осмотр, настроение: доброжелателен, выражение лица спокойное, общителен Двигательная активность и характер бодрствования: активен. Сон спокойный, крепкий. Аппетит сохранен. Температура тела: 36,4`С Стигмы дисморфогенеза - деформация 8 ребра слева . Оценка физического развития . . Определение возрастной группы: на момент осмотра календарный возраст ребенка составляет 16 лет 10 месяцев 10дней, поэтому относится к 16 возрастной группе Осмотр. Визуальная оценка - внешний вид ребенка соответствует календарному возрасту. Рост ребенка соответствует возрасту. Масса соответствует росту. Степень развитости подкожно-жирового слоя: 2 балла -умеренное жироотложение, развитие костяка: умеренное, степень развития мышц 2 балла. Телосложение пропорциональное. 3. Антропометрия: рост (длинна) - 178 см масса - 61 кг окружность головы - 57см окружность груди - 93см
4. Оценка антропометрических показателей по таблицам стандартов перцентильного типа.
Заключение: физическое развитие выше среднего, т.к. рост ребенка выше среднего. Гармоничное т.к. разница коридоров длинны и массы не превышает1, т.е. масса тела соответствует длине. Оценочная группа основная, вариант нормы.
Популярное: Как выбрать специалиста по управлению гостиницей: Понятно, что управление гостиницей невозможно без специальных знаний. Соответственно, важна квалификация... Модели организации как закрытой, открытой, частично открытой системы: Закрытая система имеет жесткие фиксированные границы, ее действия относительно независимы... Как распознать напряжение: Говоря о мышечном напряжении, мы в первую очередь имеем в виду мускулы, прикрепленные к костям ... ©2015-2024 megaobuchalka.ru Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. (602)
|
Почему 1285321 студент выбрали МегаОбучалку... Система поиска информации Мобильная версия сайта Удобная навигация Нет шокирующей рекламы |