Сердечно-сосудистая система
КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ КУРС ДЕРМАТОВЕНЕРЛОГИИ
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф. И. О. Лыткин Виталий Иванович Диагноз: распространенный псориаз, прогрессирующая стадия, весенняя форма.
Куратор: студент IV курса 402 группы лечебного факультета Обласов Игорь Николаевич Преподаватель: Пипунырова Э.С. Зав. кафедрой: Овечкин А.О.
СЫКТЫВКАР 2003г.
Паспортная часть: Год рождения: 26.04.1935г. Возраст: 67 лет Пол: Мужской. Адрес: г. Сыктывкар. Образование: высшее. Место работы: Пенсионер. Дата поступления: 19.03.03 Порядок поступления: планово Диагноз при поступлении: распространённый псориаз, прогрессирующая стадия, весенняя форма. Жалобы на момент поступления: Больной предъявляет жалобы на патологические кожные высыпания по всей поверхности тела в виде пятен ярко-красного цвета с образованием на их поверхности чешуек-корок, постоянный кожный зуд, усиливающийся к вечеру, повышение температуры до 37,20 С, нарушение сна.
Анамнез заболевания. Считает себя больным с 10 летнего возраста, когда после перенесённого сильного стресса на коже появились высыпания в виде папул ярко – красного цвета, округлой формы, небольших размеров и образованием на их поверхности чешуек. Высыпания локализовались на коже туловища, верхних и нижних конечностях, волосистой части головы, за исключением кожи ладоней, стоп и лица. Больной сразу по месту жительства обратился к дерматологу который поставил ему диагноз: Псориаз. Стал ежегодно получать амбулаторное лечение. Неоднократно получал стационарное лечение, последняя госпитализация 5 лет назад, ранее получал санаторно-курортное лечение. Сезонность обострения – весенняя (ежегодная), связывает обострение со стрессом. Выраженность обострения всегда была умеренная. Две недели назад стал отмечать ухудшение состояния – появление свежих очагов высыпаний на коже, выраженный зуд. Обратился за мед. помощью к дерматологу и после осмотра был госпитализирован в стационар РКВД, где в настоящее время проходит курс лечения.
Анамнез жизни.
Больной, Лыткин Виталий Иванович, родился 26.04.1935г. в г. Сыктывкаре. Является первым ребенком в семье. В детстве рос и развивался соответственно возрасту. В психическом и физиологическом развитии от сверстников не отставал. Имеет высшее образование по специальности инженера. В армии не служил. В настоящее время проживает в г. Сыктывкаре. Разведен. Имеет двух детей. Живет один, в однокомнатной благоустроенной квартире. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Получает регулярное, сбалансированное питание. Пенсионер. Вредные привычки: часто злоупотребляет алкоголем. Не курит. Перенесенные заболевания: ОРВИ, детские инфекции. 1983г. – операция - флебэктомия по поводу варикозно расширенных вен нижних конечностей; 1993г. – аппендэктомия; 1993г. – Закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга. Гемотрансфузии: не было. Наследственность: мать болеет псориазом. Туберкулез, гепатит, ЗППП отрицает. Аллергоанамнез спокойный.
Объективный статус. Общий осмотр:
Состояние – удовлетворительное Сознание – ясное Положение – активное Телосложение – правильное Конституция – нормостеническая Походка – прямая Осанка – ровная Антропометрия - Рост – 170 см. Масса тела – 68 кг.
BMI (Индекс Кетле) – 23,5 кг/м2 (нормальный вес) Термометрия – 36,7 0С Кожные покровы и слизистые – кожа розовой окраски, умеренной влажности, эластичность сохранена, отеков нет, подкожная жировая клетчатка развита умеренно, лимфоузлы не увеличены, слизистые – розовой окраски. На коже туловища, верхних и нижних конечностей, волосистой части головы патологические высыпания. Голова – форма головы правильная, кости без видимых изменений. Лицо, нос и ушные раковины без изменений. Шея – лимфатические узлы не увеличены, вены не видны, пульсации сонной артерии нет, щитовидная железа не пальпируется. Костно-мышечная система – без изменений
Дыхательная система. Осмотр:форма грудной клетки: нормостеническая, правильной конфигурации, деформаций нет, симметричная. Тип дыхания: смешанный, с преобладанием брюшного. Дыхание ритмичное. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. ЧДД 18 в 1 мин. Пальпация грудной клетки:безболезненна, голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки ощущается с одинаковой силой, грудная клетка резистентна. Перкуторно: Сравнительная: Над симметричными участками лёгких прослушивается ясный лёгочный звук. Топографическая: высота стояния верхушек справа спереди – 3,5 см, слева спереди - 3,7 см. Поля Кренинга – 5 см. Расположение нижних границ:
Подвижность нижнего края правого лёгкого по СКЛ – 4 см, по СПЛ – 5 см; левого лёгкого по СПЛ – 4,5 см. Аускультативно: над обоими легочными полями выслушивается везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов (хрипов, шума трения плевры, крепитации) не выявляется. Бронхофония в норме. Вывод:границы лёгких в норме, подвижность нижних краев сохранена. Сердечно-сосудистая система. Исследование пульса: пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, симптом Попова отрицательный, дефицита пульса нет. Артериальное давление:150/100 мм рт. ст., на обеих руках. Осмотр:деформации грудной клетки в области сердца нет. Область сердца и крупных сосудов не изменена, видимой пульсации сосудов шеи нет. Симптом Альфреда Мюссе отрицательный. Пальпаторно:верхушечный толчок: резистентный, умеренной силы, локализуется в V м/р на уровне СКЛ. Площадь верхушечного толчка 1,5 см . Патологических пульсаций нет. Симптом «кошачьего мурлыкания» отрицательный. Перкуторно:правая граница в IV м/р на 1 см кнаружи от правого края грудины; левая на уровне левой СКЛ. Верхняя граница на уровне II м/р по левому краю грудины. Аускультативно:тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сердца не изменено. Акцент II тона в III точке. ЧСС 88 уд/мин. Патологических шумов нет. Выслушиваются физиологические тоны над крупными кровеносными сосудами.
Популярное: Почему человек чувствует себя несчастным?: Для начала определим, что такое несчастье. Несчастьем мы будем считать психологическое состояние... Почему двоичная система счисления так распространена?: Каждая цифра должна быть как-то представлена на физическом носителе... ©2015-2024 megaobuchalka.ru Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. (289)
|
Почему 1285321 студент выбрали МегаОбучалку... Система поиска информации Мобильная версия сайта Удобная навигация Нет шокирующей рекламы |