Объективное исследование. Паспортная часть
12 Паспортная часть. 1. ______________________ 2. Дата рождения: 17.04.1986 г.р. (26 лет) 3. Адрес: __________________ 4. Место работы: ________________________ 5. Направлена: женская консультация №3 6. Доставлена в стационар по экстренным показаниям 7. Диагноз направившего учреждения: ДМК в детородном возрасте 8. Диагноз клинический: ДМК в детородном возрасте, обострение хронического двухстороннего аднексита с нарушением функции яичников 9.Дата поступления: 08.04.13 г. 10. Аллергоанамнез: пенициллиновый ряд – сыпь 11. Хирургические операции не проводились.
Жалобы на момент поступления Жалобы на обильное кровотечение из половых органов не связанное с месячными, слабость, головокружение, боль внизу живота, увеличение продолжительности менструации, дискомфорт при половом акте. Жалобы на момент курации Жалобы на легкую слабость, наличие мажущих кровянистых выделений. Анамнез жизни Перенесенные заболевания – ветряная оспа, ОРВИ, хламидиоз (2005 год). Туберкулез, гепатит, ВИЧ - инфекцию отрицает. Перенесенные операции – нет. Гемотрансфузии отрицает. Наследственность не отягощена. Аллергоанамнез: пенициллиновый ряд – сыпь. Менструации с 14 лет, установились через полгода, носят регулярный характер, продолжительность цикла 28 дней, продолжаются 5-6 дней умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 15 лет, контактных кровотечений не было, болезненность, дискомфорт в низу живота при половом акте появились только после установки ВМС в октябре 2012 года, до этого принимала оральные гормональные контрацептивы «Регулон» с 2011 года ( в течении 2,5 лет). Последняя менструация 14.03.2013 года. Характер выделений из половых путей: с 5.04.2013 кровянистые выделения, обильные. Деторнодная функция: беременность наступила в течении года с начала половой жизни. В 2002 и 2005 две беременности закончились срочными родами. Беременности проходили без осложнений. В 2003 и 2010 году две беременности закончились абортами. Выкидышей не было. Перенесенные гинекологические заболевания: со слов больной, восполительные заболевания появились только после установления ВМС (октябрь 2012года), периодически проходила лечение в жк № 3, хламидиоз 2005 год (проходила лечение). История развития данного заболевания. Считает себя больной с октября 2012 года, когда после установки ВМС появились дискомфорт, болезненность внизу живота, кровянистые выделения из влагалища, периодические ноющие боли, усиливающиеся после полового акта. 05.04.13 г. появилась резкая боль внизу живота и обильное кровотечение из влагалища. Обратилась в женскую консультацию №3, была удалена ВМС, назначено антибактериальное лечение антибиотиками (азитрамицином), активатор образования тромбопластина (этамзилат). 08.04.13 г. состояние здоровья ухудшилось, возобновилось кровотечение, боль внизу живота, слабость, головокружение. Обратилась в женскую консультацию №3, сразу после осмотра гинекологом была направлена в стационар. Объективное исследование Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосложение правильное, рост 165см, вес 72 кг, ИМТ = 26,5, тип конституции – нормостенический. Температура 37,2 С. Кожа и слизистые без патологии, бледные. Мышцы развиты симметрично, умеренно, при пальпации безболезненны. Варикозного расширения вен, пастозности тканей не выявлено. Периферические лимфатические узлы при пальпации, не увеличены, безболезненные, не спаяны с кожей. Щитовидная железа без уплотнений, не увеличена, безболезненна. Молочные железы (в вертикальном и горизонтальном положении): мягкой консистенции, без диффузных и очаговых уплотнений. Сосок не втянут, отделяемого из сосков нет. Кожа молочных желез не изменена. Исследование органов дыхания Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный, частота – 18 в минуту, ритм правильный. При пальпации грудная клетка эластична, безболезненна, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковой силы. При сравнительной перкуссии ясный лёгочный звук с двух сторон. При аускультации лёгких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание. Исследование органов кровообращения. При осмотре области сердца деформаций грудной клетки нет. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. При аускультации: тоны ритмичные, ясные, шумов нет. Пульс на лучевых артериях одинаковый с обеих сторон, ритмичный, умеренного напряжения и наполнения, частота – 76 в минуту. АД 120/80 мм. Рт. Ст. Исследование органов пищеварения. Язык влажный, чистый. Живот при осмотре не увеличен в размерах, не вздут, симметричный; при пальпации мягкий, безболезненный, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Рубцов и грыж нет. Печень при пальпации мягкой консистенции, гладкая, эластичная, край слегка закруглён, ровный. Размеры печени по Курлову: 9×8×7. Селезёнка перкуторно 5×8 см, не пальпируется. Исследование почек, мочевого пузыря.Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Нервная система.Сознание ясное, настроение хорошее, сон спокойный.
12
Популярное: Организация как механизм и форма жизни коллектива: Организация не сможет достичь поставленных целей без соответствующей внутренней... Как распознать напряжение: Говоря о мышечном напряжении, мы в первую очередь имеем в виду мускулы, прикрепленные к костям ... Как вы ведете себя при стрессе?: Вы можете самостоятельно управлять стрессом! Каждый из нас имеет право и возможность уменьшить его воздействие на нас... Почему стероиды повышают давление?: Основных причин три... ©2015-2024 megaobuchalka.ru Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. (278)
|
Почему 1285321 студент выбрали МегаОбучалку... Система поиска информации Мобильная версия сайта Удобная навигация Нет шокирующей рекламы |