«Лидер ХХI века»
Сведения об участнике
|
Фамилия, имя, отчество
|
|
Число, месяц, год рождения
|
|
Паспортные данные
(Серия, номер, кем и когда выдан)
|
|
Домашний адрес (с указанием индекса)
|
|
Контактный номер телефона (указать код субъекта Российской Федерации)
|
|
E-mail
|
|
Место работы (учёбы, службы), должность
|
|
Образование
|
|
Сведения о награждении премией для поддержки талантливой молодёжи
|
|
Сведения о награждении памятным знаком «Золотая молодежь Оренбуржья»
|
|
Сведения об объединении, которое представляет участник
|
Полное название объединения (согласно Уставу или другому регистрационному документу)
|
|
Статус участника в объединении
|
|
Фактический адрес местонахождения объединения
|
|
Телефон (указать код субъекта Российской Федерации)
|
|
Факс
|
|
E-mail
|
|
Сайт
|
|
Руководитель (Фамилия, имя, отчество)
|
|
Контактный номер телефона руководителя
|
|
Стаж пребывания участника в общественном объединении (не менее 1 года)
|
|
Дата заполнения
|
|
Личная подпись анкетируемого человека
|
|
Комплекс заявочных документов прилагается. Приложение на _________ л. в 1 экз.
Руководитель общественной организации / /
М.П.
Выражаю свое согласие на обработку моих персональных данных с целью организации процесса моего участия в региональном этапе Конкурса.
Указанные персональные данные могут быть получены из любых официальных документов и иных источников.
«_____»______________20____г. __________________________
Приложение 3
к Положению о Конкурсе
СВЕДЕНИЯ О ПРОЕКТЕ
Участника регионального этапа
Всероссийского конкурса
Лидеров и руководителей детских и молодёжных общественных объединений «Лидер XXI века»
1. Руководитель проекта
| |
Ф.И.О. руководителя проекта
|
|
Адрес проживания с индексом
|
|
Городской (с кодом) и мобильный телефоны
|
|
Адрес электронной почты (обязательно)
|
|
Адрес персонального сайта (сайта проекта)
|
|
Адреса социальных сетей (ЖЖ, Твиттер, Вконтакте и др.)
|
2. Название проекта
|
|
3. Аннотация проекта
|
|
Изложите в чем основная идея вашего проекта, представьте краткую аннотацию проекта (не более2000 знаков)
|
4. Стадия проекта
| а) на стадии идеи
б) в процессе реализации
в) реализованный, с целью расширения на межрегиональный уровень.
|
оставьте нужный вариант
|
5. Проблема
|
|
опишите проблему(ы), решению/снижению остроты которой(ых) посвящён проект. (не более 2000 знаков)
|
6. География проекта
|
|
перечислить все населенные пункты (регионы), на которых реализуется проект
|
7. Срок проекта
|
|
напишите дату начала и окончания проекта.
|
8. Цель проекта
|
|
сформулируйте одну цель проекта. Цель должна быть конкретная, измеримая, достижимая, близкая автору и ограничена во времени (SMART)
|
9. Основные задачи проекта
|
|
сформулируйте не более трех задач, решение которых позволит достичь цели проекта.
|
10. Целевая аудитория проекта
|
|
для кого ваш проект, перечислите социальные группы, возраст участников (клиентов, благополучателей) проекта
|
11. Календарный план реализации проекта
|
наименование и описание мероприятия
| сроки начала и окончания
| ожидаемые итоги
|
1.
|
|
|
2.
|
|
|
3.
|
|
|
4.
|
|
|
…
|
|
|
|
представьте комментарии
|
12. Команда проекта
|
|
перечислите должности в проекте, их функции, привлекаете ли вы к работе добровольцев, сколько их?
|
13. Партнеры проекта
|
|
перечислите существующих партнеров и тех, кого вы планируете привлечь к реализации проекта, в том числе государственные структуры.
|
14. Результаты проекта
|
|
опишите, какие изменения произойдут по итогам реализации проекта. Перечислите качественные и количественные результаты, показатели.
|
15. Методы оценки результатов
|
|
при достижении каких показателей, вы будете считать, что проект реализован успешно. Как вы это оцените?
|
16. Дальнейшая реализация проекта
|
|
как вы видите продолжение работы после завершения проекта
|
| | | |
17. Бюджет проекта. Оформляется в виде нижеследующей таблицы:
| |
№
п/п
| наименование статьи
| единица - (чел., мес., шт. и т.п.)
| кол-во
| цена
(руб.)
| стоимость
| |
|
|
|
|
|
|
| |
комментарий и обоснование:
| |
|
|
|
|
|
| |
комментарий и обоснование:
| |
|
|
|
|
|
| |
комментарий и обоснование:
| |
…
|
|
|
|
|
| |
ИТОГО
|
| |
| | | | | | | |
Приложение 4
к Положению о Конкурсе