I ЭТАП: ОБСЛЕДОВАНИЯ (СБОР ДАННЫХ)
1. Субъективное обследование: 1. Причина обращения:________________ ______ Мнение больного о своем состоянии_____ __________________ Ожидаемый результат _________________ ______
2. Источник информации (подчеркнуть): пациент, семья, медицинские документы, медперсонал и др. источники информации___________________________ возможность пациента общаться: да, нет речь: нормальная, нарушена, отсутствует зрение: нормальное, снижено, отсутствует слух: нормальный, снижен, отсутствует 3. Жалобы пациента в настоящий момент________ ______________ 4.История болезни: -когда началось____________________________ -как началась______________________________ - как протекала_____________________________ - проводимые исследования__________________ - лечение, его эффективность_________________ __________
5.История жизни: - условия в которых рос и развивался (бытовые условия)__________________________ - условия труда, профессиональные вредности, окружающая среда_________________ - перенесенные заболевания, операции_________ _______________________ _______________________ _______________________ Аллергический анамнез: -непереносимость пищи_____________________ -непереносимость лекарств__________________ -непереносимость бытовой химии____________
Наследственность (наличие у кровных родственников следующих заболеваний: диабет, высокое давление, заболевания сердца, инсульт, ожирение, туберкулез, кровотечение) (подчеркнуть)
2. Объективное обследование (нужное подчеркнуть) 1. Сознание: ясное, смутное, отсутствует 2. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное 3. Рост________________________________ 4. Вес_ 5. Температура____________________________ 6. Состояние кожи, слизистых_______________ тургор, влажность_______________________ цвет: гиперемия, бледность, цианоз, желтушность____________________________ дефекты (пролежни): да, нет_______________ отеки: да, нет____________________________ 7. Лимфатические узлы (увеличены): да, нет____ 8. Возможность пациента общаться: да, нет ____ речь: нормальная, нарушена, отсутствует ______ зрение: нормальное, снижено, отсутствует_____ слух: нормальный, снижен, отсутствует _______ 9. Дыхательная система: изменение голоса: да, нет____________________ Число дыхательных движений________________ Дыхание: глубокое, поверхностное Ритмичность: да, нет________________________ Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная Экскурсия грудной клетки: симметричность: да, нет_____________________________ Кашель: да, нет_____________________________ Мокрота: да, нет____________________________ Характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая__________________ Запах (специфический) да, нет________________ Перкуссия легких: ясный легочной звук, коробочный, притупление, тупость_____ Аускультация легких_________________________ Дыхание: везикулярное, жесткое_______________ Хрипы (наличие, отсутствие)__________________ 10. Сердечно-сосудистая система: Пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность)___________________ Число сердечных сокращений__________________ Дефицит пульса_____________________________ Артериальное давление на двух руках: левая______________ правая________________ Аускультация: тоны (ясные приглушенные) _____________________________ Отеки: да, нет_______________________ Аритмия: да, нет ____________________ 11. Желудочно-кишечный тракт: аппетит: не изменен, снижен, отсутствует, повышен глотание: нормальное, затруднено съемные зубные протезы: да, нет язык: обложен: да, нет рвота: да, нет характер рвотных масс_________________ стул: оформлен, запор, понос, недержание________________________________ примеси: слизь, гной, кровь________ Живот: обычной формы: да, нет________________ Увеличен в объеме: метеоризм, асцит____ Ассиметричен: да, нет__________________ Болезненность при пальпации: да, нет___ Напряжен: да, нет_____________________ 12. Костно-мышечная система: деформация скелета: да, нет____________ деформация суставов: да, нет___________ атрофия мышц: да, нет_________________ мышечная сила: да, нет ________________ 13. Мочевыделительная система: мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащенно_____________ цвет мочи: обычный, изменен (гематурия, цвета «мясных помоев», темный) прозрачность: да, нет__________________ 14. Эндокринная система: характер оволосения: мужской, женский_ распределение подкожно-жировой клетчатки: мужское, женское____________ видимое увеличение щитовидной железы: да, нет_________________________ признаки акромегалии: да, нет__________ гинекомастия: да, нет__________________ 15. Нервная система: сон: нормальный, бессонница, беспокойный______________________________ длительность__________________________ требуются ли снотворные: да, нет_______ тремор: да, нет_________________________ нарушение походки: да, нет_____________ парезы, параличи: да, нет_______________ глазные рефлексы_____________________ сухожильные рефлексы: нормальные, патологические чувствительность: сохранена, нарушена 16. Половая (репродуктивная) система Молочные железы: размеры ____________ Пальпация молочных желез: ассиметрия: да, нет _________________________ 3. Основные потребности человека (нарушенные подчеркнуть) Нарушение удовлетворения потребностей: -дышать -есть -пить -спать, отдыхать -быть чистым -выделять -двигаться -поддерживать температуру -одеваться, раздеваться -избегать опасности -общаться, наклоняться, работать, играть, учиться
АНАЛИЗЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ДАННЫХ.
ОЦЕНКА ПРИМЕНЯЕМОГО ЛЕКАРСТВА
Ф.И.О.____________________________ Диагноз_______________________________
ЛИСТ ДИНАМИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ ПАЦИЕНТА
Ф.И.О. больного __
Популярное: Генезис конфликтологии как науки в древней Греции: Для уяснения предыстории конфликтологии существенное значение имеет обращение к античной... Личность ребенка как объект и субъект в образовательной технологии: В настоящее время в России идет становление новой системы образования, ориентированного на вхождение... Как вы ведете себя при стрессе?: Вы можете самостоятельно управлять стрессом! Каждый из нас имеет право и возможность уменьшить его воздействие на нас... ©2015-2024 megaobuchalka.ru Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. (648)
|
Почему 1285321 студент выбрали МегаОбучалку... Система поиска информации Мобильная версия сайта Удобная навигация Нет шокирующей рекламы |